– ...А как вы относитесь к оперативному лечению вашей грыжи? – спросил я у сидящей передо мной дамы, вот уже пятнадцать минут подряд «бомбардирующей» меня жалобами на боли в ноге и тяготы жизни. Ей можно было только посочувствовать. Вот уже около двух месяцев она непрерывно лечилась по поводу острой грыжи одного из нижнепоясничных дисков. И все безрезультатно. Судя по тому, сколько времени и чем она лечилась, пора наступить улучшению, хотя бы намеку на него. Но с ней этого не случилось. Прошло два месяца, а больная активно жалуется на боль. Я должен предложить ей операцию, что, собственно, и сделал. Хотя душа, сказать по правде, подводить ее под скальпель противилась. Ведь никаких признаков, указывающих на возможность внезапных неврологических осложнений, на мой взгляд, у нее не было. Только боль. Понятие во многом субъективное, хотя и пытаются исследователи ее как-то измерить, привести к единому знаменателю. Но все это пустое. Сказал человеку доброе слово, и боль на некоторое время утихла, хотя причина, ее вызывающая, осталась. Организм – сплошная химическая лаборатория, объединенная и регулируемая духом...

– А все-таки как вы отнесетесь к тому, что направлю вас на консультацию к нейрохирургу для решения вопроса об оперативном лечении? – вновь обратился я к женщине, видя, что первая моя реплика ввела ее в состояние легкого оцепенения. – Поверьте, после операции боль в ноге перестанет вас беспокоить. Другого какого-либо особенного лечения я вам предложить не могу.

Я ждал ответа. Откажись она, бремя ответственности в случае непредсказуемого течения болезни с возможной инвалидностью в финале с меня было бы снято. Если больной лечится консервативно без эффекта более двух месяцев подряд – врач обязан предложить операцию. Таковы правила. С другой стороны, в ее случае можно было лечиться еще месяц, два, три, полгода. Болезненные признаки начнут убывать. Так бывает чаще всего. В подавляющем большинстве случаев. Но все же не всегда.

– Оперироваться?! – вдруг прорвалось у моей посетительницы. – Ну нет... Что вы, я еще полечусь. Время у меня есть... Торопиться некуда. Только скажите, могу ли я повторить курс того лечения, которое уже принимала?

– Да, конечно можете, – ответил я и на прощание добавил: – Если вам это все надоест или вы заметите отрицательные перемены в болезни – дорогу в нейрохирургическую клинику вы знаете.

Действительно, вопрос о необходимости плановой операции часто бывает спорным. Устал пациент от боли – можно оперировать. Готов терпеть, продолжать консервативное лечение – пусть лечится. Но иногда приходится убеждать в необходимости операции. Если врач видит у больного какие-либо ухудшения, которые прогрессируют, – операция нужна. Например, постепенно усиливается мышечная слабость в ноге: нерв прижат грыжей. Темпы нормализации кровообращения в нем отстают от скорости угасания жизни в иннервируемых им мышцах. Надо торопиться, иначе развившаяся мышечная слабость может принять необратимый характер и привести к стойкой утрате трудоспособности. Или прогрессируют нарушения функций тазовых органов. Человеку приходится тужиться при мочеиспускании, или, наоборот, он страдает от недержания мочи (и такие осложнения может давать остеохондроз). Пропустишь момент, не прооперируешь вовремя – навсегда останутся с больным эти нарушения. Опять же нельзя легкомысленно относиться и к боли. Особенно когда на смену ей приходит чувство онемения.

Очень настороженно следует относиться к боли, вызванной компрессией пятого поясничного корешка грыжей. Она может смениться вдруг развившейся слабостью мышц, разгибающих стопу. Помните, как это случилось с одним нашим героем – Иваном Петровичем. Ну а когда появилась выраженная слабость в мышцах стопы, оперировать грыжу, приведшую к такому осложнению, уже не имеет смысла. Да и боли нет. Остается длительная восстановительная терапия.

Все, о чем мы сейчас говорили, имеет отношение к операциям в общем-то несрочным, плановым. Совсем другая тактика у хирургов при экстренных, неотложных показаниях к операции.

Врачи в максимально короткие сроки проводят подготовку больного к хирургическому лечению и затем проводят операцию. Конечно, и перед такими операциями у больного спрашивают согласие на ее проведение. И чаще всего больной, если он в силу своего состояния адекватно воспринимает окружающее, без колебаний его дает. Ну а что ему остается делать? Вспоминается случай, когда в клинику привезли молодого человека с «непослушными» конечностями. Как говорят врачи, с глубоким тетрапарезом. Он нырнул в реку в незнакомом месте, а вынырнуть сам уже не смог. Из воды вытащили товарищи. Неудачный прыжок привел к травматической грыже шейного отдела позвоночника, сдавившей спинной мозг. Не прооперируй его тогда, на всю жизнь остался бы инвалидом.

Но не следует считать, что только травматическая грыжа бывает поводом для срочной операции на позвоночнике. Грыжа диска при остеохондрозе тоже представляет серьезную угрозу благополучию человека. Грыжа есть грыжа, что бы ее ни вызвало. Как правило, в неотложном порядке оперируют грыжи, сдавливающие «конский хвост». Этот термин вам уже встречался в разделе «Лотерейный билет, или Везенье – непростое ремесло». При каких обстоятельствах образуются такие коварные грыжи, вы тоже должны знать, если читаете книгу с самого начала. Но давайте еще раз впомним, в каких случаях высока вероятность образования грыжи, сдавливающей «конский хвост». Прежде всего при подъеме тяжести из положения туловища в наклон. Риск повышается, во-первых, при наличии относительно сохранного по высоте диска. То есть это скорее всего может произойти с людьми молодого возраста. Во-вторых, при наличии незарубцевавшегося надрыва в задних отделах фиброзного кольца. Если неделю назад у вас простреливало поясницу и все благополучно прошло – все равно еще полмесяца, а лучше месяц ничего тяжелого не поднимайте. И в-третьих, при подъеме тяжести в состоянии физической усталости, когда мышцы не обеспечивают должной защиты позвоночного столба.

Хотелось бы еще раз подчеркнуть важность своевременной диагностики и лечения осложнений остеохондроза на ранних стадиях его развития. Тогда вам не придется с замиранием сердца читать эту главу.

Как вы думаете, будь вы нейрохирургом, в чем бы состояли ваши профессиональные действия для облегчения страданий больного? Пусть вы не владеете скальпелем и недостаточно хорошо знаете анатомию человека, но все-таки определенным запасом знаний, хочется надеяться, уже располагаете. Ну, первый шаг, скажете вы, это добраться до грыжи. Правильно. Для этого надо сначала пройти мышечный слой. У взрослого человека средней упитанности и комплекции толщина его на поясничном уровне равна 5 см. Тогда вы увидите, лучше сказать, «почувствуете» диск. Он все равно плохо виден через окно «мышечного колодца» и никуда от этого не деться. Хирурги улыбаются, когда слышат о «чудо»-целителях, которые, продавливая пальцами позвоночник какого-нибудь доверчивого больного, «прощупывают» диск.

Хорошо, первый этап пройден. Каковы ваши последующие действия? Видите, операционная сестра смотрит уже с недоумением. Скорее надо обнаружить грыжу. А, вот она – совсем небольшой комочек плоти. Аккуратно его достаем... Важно не поранить нервный корешок. Сейчас, бедняга, вздохнешь свободней. Так, еще немного... Вот и он – виновник мучений больного. Размером с горошину или немного больше. Плотный на ощупь.

Сестра смотрит приветливей, с пониманием. Помогает вам. Движения у нее отточенные, без лишней суеты. Кажется, наперед знает, какой инструмент попросите. Спокойна. Улыбается, это и под маской видно.

Но время идет. Еще одного больного подвезли. Что делать далее? Может быть, есть смысл «подчистить» изнутри диск? Вдруг больной выпишется из больницы, а через неделю из диска еще фрагмент выйдет. Вон фрагментик «выглядывает» из разорванного кольца. Так, изловчились, достаем «ложкой» с длинной ручкой кусочки ядра. Один. Другой. Еще один... Но до передних отделов диска, как ни крутись, не добраться. Какие-то фрагменты там останутся все равно. Несколько месяцев после операции они будут для больного как мина замедленного действия, пока не затянется проем в диске. Надо не забыть сказать об этом пациенту.

Ну, кажется все. Проверим, не оставили ли салфетку или еще что-нибудь. Уходим. Зашиваем. Возьметесь за следующего?

...Ну вот, операция прошла. Вы равнодушно смотрите в потолок. А в общем-то страшного ничего и не было... Больничная палата живет своей жизнью. Вам стараются пока не докучать, но незаметно наблюдают за вами. Если что-то понадобится – долго просить не надо. Как в дружной команде, готовы прийти на помощь по первому зову. Знают. Все прошли...

«Долго мне еще вот так лежать на спине? Надо спросить сестру. Вон она, бедная, то к одному, то к другому. Спросил. Говорит, что надо лежать всего часа два-три. А к врачу-то сколько вопросов, Господи. Он, говорят, снова в операционной...»

Наверное, многим знакомы переживания нашего больного. Хотя все уже давно позади и начало забываться. Но помнятся еще сомнения, целое море сомнений: можно ли то, можно ли се? А что нельзя? Ведь хирурги немногословны, их тоже можно понять. В строгие рамки поставили, и все. Но ведь и в этих рамках малодозволенного есть вопросы. Их немного, но есть.

Эта глава, уважаемый читатель, написана в помощь больным и в облегчение врачам. Если и после ее прочтения у вас останутся вопросы, не стесняйтесь, задавайте их своему доктору.

Итак, операция по удалению грыжи прошла без осложнений. Как больному следует себя вести?

Скальпель хирурга спасает здоровье пациента. Но при этом совершенно неизбежно наносит организму определенные механические повреждения. Послеоперационная рана кожи, мышц и других мягких тканей, болезненное состояние прооперированного диска, сопутствующие хирургическому вмешательству воспалительные процессы – все это предполагает необходимость чрезвычайно щадящего двигательного режима. Но кое-что пациенту все же делать можно.

Вставать или пока воздержаться, поосторожничать? Обычно уже на вторые сутки больному разрешается вставать. Процесс вставания надо начинать так, чтобы в результате коленями встать на пол, а руками и животом опереться на ближний край кровати. Старайтесь спину держать прямо в течение всей процедуры вставания, иначе есть риск расхождения послеоперационной раны. Ну хорошо, теперь можете осторожно подняться на ноги. Но прежде чем принять вертикальное положение, прислушайтесь к своим ощущениям: не появилось ли головокружение, не усилилась ли боль. Немного есть? Ничего, подождем. Все исчезло? Замечательно. Сейчас обопритесь на предварительно поставленный рядом стул и вставайте. Смелее. Встали? Очень хорошо.

Для первого раза достаточно постоять несколько минут. Главное – психологический барьер пройден. Сейчас можно и лечь, так сказать, с чувством сделанного большого дела. Ложитесь медленно, соблюдая те же позиции, что и при вставании, только в обратной последовательности. Но все-таки вставать в первые двое-трое суток без крайней нужды не желательно. Дел у вас немного, а в случае необходимости целесообразнее пока пользоваться судном. Хотя, если вы чувствуете себя довольно уверенно и хорошо контролируете, не возбраняется посещать и места общего пользования. Только не забывайте спину держать прямо, даже если придется присесть.

Если до операции вы ощущали в конечности онемение, то по мере восстановления чувствительности освобожденного от сдавливания грыжей нервного корешка онемение может смениться болью. Но это хорошая боль. Сильно тревожиться в этой связи не стоит. Обычно через несколько дней она самостоятельно проходит.

Но иногда бывает и наоборот. Боль в ноге или ягодице в первые дни после операции не только не уменьшается, но даже немного усиливается. Такое явление возможно при наличии у больного радикулита – заболевания нервного корешка, возникшего в ответ на сдавливание грыжей. А усиление боли связано с послеоперационным отеком мягких тканей, вызвавшим некоторое ухудшение кровоснабжения больного нервного волокна. Используйте рекомендации, описанные в разделе «Почему появляется или усиливается боль в ноге при ходьбе?» Это позволит существенно сократить сроки лечения.

На протяжении первых трех недель после операции не разрешается садиться, так как в положении сидя, когда пациент забывает спину держать прямой, происходит натяжение кожи спины. А это, как уже упоминалось, чревато расхождением швов. Хотя их снимают на девятые-десятые сутки после операции, рубец остается ранимым и «просит» к себе очень внимательного отношения еще дней десять. Но при условии сохранения правильной осанки, в частности прямой спины в позиции сидя, присаживаться можно и до истечения трехнедельного срока.

Никогда и нигде не забывайте, как себя в том или ином положении может чувствовать позвоночник. Как это ни странно звучит, будьте внимательны и в кровати. Часто, уютно устроившись в ней, человек расслабляется и начинает чувствовать себя абсолютно защищенным. Что после операции не совсем правильно, потому как слишком вольные движения таят в себе опасность для послеоперационной раны. При поворотах туловища избегайте плотного соприкосновения больного участка с плоскостью кровати. Поэтому поворачиваясь, приподнимайте над поверхностью оберегаемую часть тела.

Не будет лишним напомнить, что кровать прооперированного должна быть достаточно жесткой. Обычно на время пребывания в стационаре под матрац больного подкладывается щит, чтобы позвоночник не попадал в нежелательные позиции из-за растянутой сетки.

Принимать душ разрешается на третьи сутки после снятия швов. А вот ванны – лишь спустя три-четыре недели после того, как начнете присаживаться.

Несколько слов хотелось бы сказать о возможных в этом периоде болезни ощущениях. Они довольно многообразны, часто не совсем приятны, но в общем и целом делятся на две основные группы: ощущения, которым не стоит придавать серьезного значения, и ощущения, на которые вы должны обратить внимание лечащего врача.

Сначала перечислим относящиеся к первой группе.

– небольшая общая слабость, легкое головокружение;

– чувство стянутости кожи в области послеоперационной раны;

– боль в пояснице при изменении положения тела в постели;

– боль в ноге (или ногах), заметно уступающая по интенсивности боли до операции;

– незначительное усиление боли в ноге (или ногах) в ранние утренние часы;

– появление боли в ноге (или ногах), если до операции существовало ощущение онемения, замороженности;

– незначительный рост ощущения тяжести в пояснице при ходьбе – в сравнении с подобными проявлениями в дооперационный период;

– небольшое повышение температуры в первые два дня после операции.

Напомним, что всему этому не стоит придавать слишком большого значения. Процесс идет нормально.

А вот к ощущениям второй группы надо отнестись серьезнее. Перечислим их.

– выраженная общая слабость;

– ночная потливость, ознобы;

– значительное усиление боли в ноге (или ногах) в покое или во время ходьбы – по сравнению с тем, что было до операции;

– появление затруднения при мочекалоиспускании или усиление этого расстройства;

– появление или усиление слабости в ноге (или ногах);

– значительное усиление тяжести в пояснице во время ходьбы – в сравнении с подобными проявлениями до операции.

Столкнувшись с ощущениями второй группы, вам следует рассказать о них врачу. Он даст вам необходимые рекомендации и, может быть, в чем-то изменит прежние предписания или назначит дополнительные медицинские мероприятия. Это позволит вам благополучно продолжить лечение. Начинается ранний восстановительный период.

Ну вот, прошло десять суток после операции, и вам сняли швы. Прошло еще десять дней – вы можете начинать присаживаться.

Все идет к лучшему. Организм потихоньку восстанавливается. Он вступил в ранний восстановительный период, который, как показывает практика, длится обычно месяца два. За это время ваш организм проведет колоссальную работу.

Исчезнет отек мягких тканей, наладится функция нервных образований, закроется дефект в фиброзном кольце прооперированного диска. Но главное, в этом периоде начинается и в основном завершается работа над достижением оптимальной конфигурации позвоночного столба через изменение тонуса его мышц. Ведь высота проперированного диска стала значительно меньше. Весь позвоночный столб как бы немного «просел», изменилось взаимоотношение его составляющих, часто не в лучшую сторону. Попросту, нагрузка, которую нес диск, могла лечь на другие диски, на позвоночные суставы – как близко расположенные, так и отдаленные, на мышцы, связки. Тогда все эти структуры, безропотно взвалив на себя непривычный груз, могут оказаться в довольно сложном положении. При избыточной двигательной активности человека они, не справившись с повышенными нагрузками, заболеют. Уйти же в очередной отпуск или уволиться по собственному желанию ни те, ни другие, сами понимаете, не могут. Поэтому ваши усилия должны быть направлены на укрепление появившихся слабых мест в позвоночнике.

Если больной поведет себя неосторожно, то могут быть осложнения. Например, может развиться нестабильность – временное смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему. Или даже спондилолистез – необратимая и прогрессирующая форма нестабильности.

Другим часто встречающимся осложнением в этом периоде болезни может быть рецидив грыжи прооперированного диска. Ведь если вы помните, хирург удаляет не все студенистое ядро. Из-за трудного доступа к переднему отделу межпозвонкового диска часть ядра, расположенная там, остается на месте. При грубых нарушениях режима двигательной активности возможно перемещение неудаленных фрагментов ядра в сторону спинномозгового канала через еще плохо затянувшуюся трещину в фиброзном кольце. Все повторяется снова. Мало того, источником грыжи вполне может оказаться и соседний с прооперированным диск – нагрузка на него после операции сразу возросла. Видите, сколько опасностей подстерегают неосторожного человека.

Но не стоит себя тешить мыслью, что при соблюдении дисциплины вас абсолютно ничего не будет беспокоить. Можно без особого труда составить довольно подробный список основных жалоб пациента в раннем восстановительном периоде. Это может быть чувство дискомфорта, тяжести, несильной боли в области прооперированного участка позвоночника или даже в других его отделах.

Подобные ощущения могут появиться и при стоянии, и при сидении, и после длительного пребывания в положении лежа. Если боль, появляющаяся в вертикальном положении, определяется, главным образом, избыточным напряжением мышечно-связочного аппарата, то утренняя боль в позвоночнике большей частью обусловлена недостаточным оттоком крови из прооперированного отдела и нагрузкой, испытываемой межпозвонковыми суставами.

Все эти рассуждения носят несколько общий характер. Вывод же будет следующим: в описываемый период чрезвычайно важно себя не перегружать. Любое недомогание в любом участке позвоночника следует рассматривать как строгий приказ организма: «Товарищ больной, уменьшитека нагрузку на позвоночный столб. Измените положение тела!» И вы, как заботящийся о себе человек, тотчас должны подчиниться. Иначе организм, даже включив все свои компенсаторные возможности, не сумеет более или менее равномерно распределить, «раскидать» по всему позвоночнику – мышцам, связкам, дискам и суставам – лишние килограммы. Тогда ему придется туго. Разумеется, туго придется и вам.

Запомните несколько практических советов: не перехаживайте, не перестаивайте и не пересиживайте. Всего понемногу. Если боль появилась в положении стоя, а лечь сейчас нет возможности, то лучше походить. Как правило, боль при этом на какое-то время успокаивается.

Если неприятные ощущения появились, когда вы сидите, положите между поясницей и спинкой стула небольшую подушечку. В конце концов, можно просто подложить и руку.

Если необходимо что-то поднять, поднимайте груз, держа спину прямо. Используйте предписанные врачом ортопедические изделия (о них вы уже прочитали в восьмой главе). И главное, что бы вы ни делали, почаще меняйте позу.

Запомнив эти несложные рекомендации, попробуем теперь вместе разделить ощущения, чаще всего испытываемые пациентом в раннем послеоперационном периоде, на две группы. Как и в предыдущем параграфе, они делятся на те, которым не стоит придавать серьезного значения, и те, которые должны привлечь пристальное внимание больного и его лечащего врача.

К первой группе относятся:

– появление или некоторое усиление тяжести в пояснице и (или) крестце в положении сидя, стоя;

– появление или некоторое усиление мозжания в больной ноге (или ногах) во время относительно длительного пребывания в положении сидя, стоя;

– утренняя тяжесть в пояснице, исчезающая после легкой разминки;

– появление слабовыраженной боли в грудном или шейном отделе позвоночника (или в них обоих) в положении сидя или стоя.

Ко второй группе относятся:

– значительное усиление или появление тяжести в пояснице и (или) крестце после непродолжительного пребывания в положении сидя, стоя, лежа;

– появление или значительное усиление боли в больной ноге (или ногах) после непродолжительных физических нагрузок или в положении лежа;

– прострел в пояснице;

– появление новых, еще незнакомых болей в позвоночнике и (или) нижних конечностях.

Используя предложенную классификацию, внимательно разберитесь в своих ощущениях и, если они того стоят, немедленно сообщите о недомогании врачу!

Этот период включает временной промежуток со второго по шестой месяц со дня операции и характеризуется следующими особенностями. К началу третьего месяца при отсутствии осложнений (а если вы будете неукоснительно выполнять все врачебные предписания, то осложнений не должно быть) трещина в фиброзном кольце прооперированного диска прочно зарастет соединительной тканью, то есть зарубцуется. В позвоночнике в основном завершатся адаптационные процессы компенсаторного характера, и он будет в состоянии нормально функционировать в условиях изменившихся нагрузок. Перестает ощущаться боль в позвоночнике при выполнении домашней работы, при относительно длительном стоянии или сидении. Человек вполне готов вернуться к обычной трудовой деятельности. Как и пролеченные консервативно, больные после оперативного вмешательства в позднем восстановительном периоде требуют щадящего режима труда, хотя бы на два месяца. Если работа связана с физическими нагрузками, то необходимы освобождение от тяжелого физического труда и, по возможности, сокращенный рабочий день. Если труд предполагает постоянное пребывание в положении сидя или длительное нахождение на ногах, то тоже желателен укороченный рабочий день.

О том же, как правильно ложиться, вставать, сидеть, поднимать груз, вы уже знаете, если внимательно прочли предыдущие главы.