В остром периоде инсульта возникает ряд осложнений, во многом обусловленных гипокинезией (тромбофлебиты нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии, застойные явления в легких и др.). Кроме того, существует опасность развития и прогрессирования вторичных патологических состояний (таких, как спастические контрактуры, «телеграфный стиль» при моторной афазии). Раннее начало реабилитации способствует более полному и быстрому восстановлению нарушенных функций.

При инсульте мозга средних и небольших размеров активизацию больных, перевод их в вертикальное положение можно начинать с 5—7 дня.

При обширных инфарктах и кровоизлияниях сроки активизации больных определяются началом регресса отека мозга и дислокационных явлений, выявляемых с помощью методов нейровизуализации (компьютерная или магнитно-резонансная томография). В среднем эти сроки составляют от 1,5 до 3 недель. Использование ряда методов реабилитации (электростимуляции, избирательного массажа, лечения положением, пассивной гимнастики, некоторых видов активной гимнастики) возможно и в более ранние сроки. Начало занятий с логопедом-афазиологом определяется уровнем бодрствования и состоянием сознания больного.

Восстановление двигательных функций происходит в основном в первые 6 месяцев после инсульта, и в этот период наиболее эффективно проведение интенсивной двигательной реабилитации. Восстановительное лечение больных с афазией должно быть более длительным и проводиться в течение первых 2—3 лет после инсульта. Для осуществления систематической реабилитации наиболее эффективна трехзвеньевая схема поэтапного восстановительного лечения: реабилитация начинается во время пребывания больных в отделении для лечения острых нарушений мозгового кровообращения, куда они доставляются машиной скорой помощи; затем она продолжается в реабилитационном отделении той же больницы или в реабилитационном центре, из которого через 1—2 месяца пациенты выписываются на амбулаторное восстановительное лечение или реабилитационный стационар. Для больных с тяжелыми двигательными дефектами и афазией показаны повторные курсы лечения в реабилитационном центре.

Комплексность реабилитации состоит в использовании не одного, а нескольких методов, направленных на преодоление дефекта. При двигательных нарушениях комплекс реабилитации включает различные методы кинезотерапии (пассивную и активную гимнастику, обучение ходьбе и навыкам самообслуживания, биоуправление с обратной связью), электростимуляцию, бытовую реабилитацию с элементами трудотерапии (в крупных реабилитационных центрах), методы, направленные на снижение спастичности. При речевых нарушениях необходимы регулярные занятия с логопедом-афазиологом по восстановлению речи, письма, чтения и счета. Занятия проводятся на фоне приема ноотропов и фазоактивных препаратов.

Важной задачей является профилактика повторных инсультов. Для этого прежде всего необходимо иметь сведения об имеющихся у больного факторах риска и организовать профилактическое лечение с их учетом. К основным факторам риска относятся артериальная гипертония, гиперлипидемия, некоторые заболевания сердца с нарушением сердечного ритма (мерцательная аритмия) и (или) с поражением клапанов, сахарный диабет, курение, ожирение, недостаточная физическая активность. Повторные инсульты в подавляющем большинстве развиваются по тому же механизму, что и первые, поэтому необходимо определить возможный генез первого инсульта. Для профилактики повторного внутримозгового кровоизлияния необходимо проведение адекватной гипотензивной терапии. Больным, перенесшим кровоизлияние, но не имеющим артериальную гипертонию, показано ангиографическое исследование с целью исключения аневризмы.

При всех видах ишемического инсульта рекомендуется длительный (почти пожизненный) прием антиагрегантов (малые дозы аспирина из расчета 1 мг на 1 кг веса в день и (или) курантил – 75—150 мг в день, или тиклид). При ишемических инсультах, развившихся в результате кардиоэмболии, наряду с антиагрегантами показан прием антикоагулянтов (фенилина) под контролем протромбина крови. При лакунарных инсультах назначают гипотензивную терапию в сочетании с антиагрегантами и тренталом, улучшающих состояние микроциркуляции. При ишемическом инсульте, развившемся на фоне патологии магистральных артерий головы, часто хорошим профилактическим эффектом обладают реконструктивные операции на сосудах.

Значительная распространенность заболеваний нервной системы, сложность и стойкость нарушений функций, сопровождающихся длительной и зачастую стойкой утратой трудоспособности, ставят проблему реабилитации в неврологии в ранг важнейших медико-социальных проблем здравоохранения.

На современном этапе развития медицины реабилитация из разрозненных методик и способов вырастает в стройную систему научных знаний и методов, реализация которых в практической медицине осуществляется многими врачами в различных реабилитационных учреждениях стационарного, полиолинического и санаторно-курортного типа.

Рост интереса к реабилитации обусловлен многими факторами, среди которых ведущее значение имеют:

1) интенсификация темпов научно-технического прогресса;

2) изменение в демографической структуре общества (рост удельного веса лиц пожилого и старческого возраста);

3) изменение в состоянии здоровья населения (рост хронических заболеваний с длительным ограничением определенных возможностей жизнепроявления и дееспособности);

4) изменения условий жизни (урбанизация, частые поездки в транспорте, большая занятость в сфере производства, малочисленные семьи и др.), предъявляющие высокие требования к уровню само– и взаимообслуживания.

В научной разработке проблемы реабилитации приняли участие представители различных отраслей (врачи, биологи, социологи, педагоги, юристы, психологи и др.). Реабилитация – это комплексные и комбинированные мероприятия в сфере медицины, общественной жизни, образования и трудоустройства для подготовки инвалидов к жизнедеятельности на возможно высшем уровне.

В состав реабилитации как науки входят ее самостоятельные виды, имеющие специфические методы и методики. Выделяют: медицинскую, психологическую, социальную, образовательную, педагогическую, производственную, косметическую и другие виды реабилитации.

Медицинская реабилитация использует медикаментозную терапию, бальнеофизиотерапию, лечебную физкультуру, восстановительную и косметическую хирургию, трудотерапию.

Психологическая реабилитация включает: психотерапию, коррекционное воспитание и др.

Профессиональная (образовательная) реабилитация включает: обучение и профессиональное переобучение, профориентацию, производственную трудотерапию и др.

Социальная реабилитация включает: бытовое и трудовое устройство, социотерапию, социально-экономическое и юридическое консультирование.

1) реконвалесценция – этап выздоровления с восстановлением нарушенных биологических и психологических функций организма;

2) реадаптация – этап приспособления к быту, труду, учению, окружающей среде;

3) ресоциализация – этап восстановления социальных функций и положения индивидуума в социальной макро– и микросреде.

Важное значение реабилитация как наука придает реабилитационному режиму, который отражает должное поведение пациента и качественно отличные методы разных видов реабилитации и их объем, назначаемые врачом-реабилитологом. Реабилитационный режим должен быть адекватен степени выраженности заболевания, оцениваемой по нарушению приспособительной активности. Полнота реабилитации устанавливается по достижению оптимального восстановления всех или части функций организма, она может быть полной или частичной. Врач реабилитолог выполняет все задачи управления, осуществляя диагностику, программирование, реабилитацию и контроль.

Важность изучения проблем реабилитации при сосудистых заболеваниях головного мозга обусловлена неуклонным ростом цереброваскулярных заболеваний, увеличением в структуре заболеваемости лиц молодого возраста, высокими показателями утраты трудоспособности и первичной инвалидности. Реабилитация больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга – сложное сочетание медицинских, психологических, социальных мероприятий, охватывающих все периоды течения сосудисто-мозгового процесса и различные его клинические формы, предусматривающих наряду с восстановительным лечением меры предупреждения осложнений и рецидивов. При составлении программы реабилитации учитывают основное заболевание, тип мозгового инсульта, его локализацию, период развития болезни и степень выраженности заболевания.

Наряду с клинико-электрофизиологическими, биохимическими, рентгенологическими и другими обследованиями важное значение имеют беседы с родственниками, сотрудниками, соседями для получения оптимальной информации о биологическом, психологическом и социальном аспектах больного.

В остром периоде сосудистых заболеваний головного мозга необходимо проведение неотложных мероприятий, направленных на поддержание жизнедеятельности организма, включая реанимационные. После того, как проходит угроза жизни назначается также восстановительное лечение с учетом механизма развития болезни.

Основное значение имеют:

1) изменения сосудов – атеросклеротические бляшки, аневризма, тромбоз, стеноз, патологическая извитость, васкулит;

2) изменения в веществе мозга – инфаркт, кровоизлияние, отек, мозговой рубец, киста, атрофия мозга.

Механизмы развития представлены в виде:

1) изменений сосудистой системы – повышения и понижения артериального давления, спазма сосудов, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности;

2) обменных нарушений.

Большей эффективности реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга способствуют: организация реабилитационных кабинетов в поликлиниках, специализированных реабилитационных поликлиник, реабилитационных отделений в многопрофильных больницах.

Разработаны принципы обеспечения этапности реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга.

На лечебном этапе больные с сосудистыми заболеваниями головного мозга могут быть госпитализированы в остром периоде в нейрососудистое или неврологическое отделения.

При невозможности госпитализации может быть назначена терапия на дому, осуществляемая под наблюдением невропатолога (невролога) или участкового врача.

На втором этапе реабилитационные мероприятия должны проводиться в реабилитационных кабинетах стационаров или поликлиниках, а также при соответствующей организации на дому.

На этапе реконвалесценции (выздоровления) могут быть использованы врачебно-физкультурный диспансер, санатории профилактории и курорты.

Приобретение трудовых навыков завершается профессиональным переобучением в учебно-производственных учреждениях, рациональным трудоустройством на производстве или на дому.

Важную роль играют добровольные объединения по типу клубов бывших пациентов, в которых взаимовлияние и взаимопомощь личностей разной силы воли и интеллекта обеспечивает стремление к максимально возможной социальной активности и участию в социальной и производственной жизни общества.

По данным реабилитационных учреждений полное освоение навыков самообслуживания достигается у 42,4 % пациентов, причем в 84 % случаев у лиц, поступавших с невозможностью самообслуживания.

Высокий уровень реабилитационной помощи обеспечивает и высокий процент возвращения к труду лиц, перенесших нарушение мозгового кровообращения, а также более низкий процент выхода на инвалидность.

Эти данные свидетельствуют о значительных возможностях реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга при создании системы этапной помощи, преемственности и широком использовании реабилитационных мероприятий в системе диспансеризации.

При сосудистом поражении как полушарий мозга, так и мозгового ствола чаще всего возникают сложные неврологические синдромы, включающие несколько более простых синдромов (двигательных, речевых, чувствительных и др.). В таких случаях реабилитационная программа объединяет мероприятия полисиндромной направленности.

Программа реабилитации составляется врачом неврологом с учетом особенности конкретного больного и производится под его контролем, лишь в этом случае она будет успешной.

1. При спастипаретическом гемисиндроме (геми – половина) в комплекс реабилитации для увеличения объема движений и мышечной силы включаются:

1) массаж, в том числе точечный и подводный;

2) специальные способы с использованием силовых упражнений: статистического напряжения, дозированных усилий, облачения, отягощения и эластичных тяг, изолированных, содружественных движений как в положении лежа, так и сидя и стоя;

3) электрофорез прозорина, дибазола на конечность;

4) развитие навыков бытового самообслуживания;

5) обучение ходьбе с использованием специальных колясок, костыля, палочки, лестницы и т. д.

Упражнения лечебной физкультуры включают в себя упражнения с предметами (кольца, кубики, шайбы, пластилин, мячи и т. д.). Вырабатываются навыки бытового самообслуживания (пользования и ухода за одеждой, обувью, соблюдения личной гигиены, приготовления и употребления пищи, ходьбы по улице, осуществления покупок, пользования транспортом.

6) трудотерапия дифференцированная.

2. Для снятия повышенного мышечного тонуса используются:

1) лечение помещением;

2) расслабляющий, в том числе точечный и подводный массаж;

3) лечебная физкультура с использованием пассивных движений;

4) аутогенная тренировка на активное расслабление мышц;

5) иглорефлексотерапия;

6) тепловые процедуры (парафин, озокерит, грязь, местные скипидарные ванны).

3. При паркинсонподобном синдроме в комплекс лечения включаются:

1) противопаркинсонические препараты – циклодол, наком;

2) точечный массаж по тормозной методике;

3) специальные способы ЛФК, проводимые в медленном темпе, с использованием аритмичных движений;

4) аутогенная тренировка с расслаблением;

5) тепловые процедуры на конечности.

Гиперкинетический синдром при сосудистых заболеваниях головного мозга проявляется тиками, судорогами (от мелких подергиваний мышц до тяжелого судорожного генерализованного припадка), в связи с чем комплекс реабилитационных мероприятий включает различные средства, общими среди которых являются:

1) препараты, нормализующие обмен нейромедиаторов – голонеридол, седуксен, финлепсин, наком и др.;

2) специальные способы лечебной физкультуры с использованием изолированных, малоамплитудных с дозированным усилием движений, упражнений на подавление непроизвольных движений на выработку координированных целенаправленных бытовых движений и др.;

3) аутогенная тренировка с релаксацией (расслаблением);

4) гипнотерапия (гипноз);

5) выработка навыков бытового самообслуживания;

6) гидротерапия.

При нарушениях мозгового кровообращения в вертебробазрилярном бассейне реабилитационный комплекс включает:

1) специальные приемы лечебной физкультуры для тренировки равновесия и координации движений на широкой и узкой площади опоры, на неустойчивой опоре, с обучением дозированного и дифференцирования напряжения мышц в условиях отягощения и противодействия, с тренировкой глазодвигательного аппарата, с включением зрения;

2) специальные приемы обучения ходьбе по уклону, по лестнице, с перешагиванием через препятствия типа слалома, с решением во время ходьбы неожиданных задач и ситуаций (избежать столкновения при уменьшении зрительного контроля, обойти движущегося человека и т. д.) при произвольном пошатывании;

3) массаж гипотонических мышц;

4) специальная тренировка ловкости и точности действий, письма, одевания, раздевания, пользования телефоном, ключами и т. д.;

5) дифференцированная трудотерапия.

При синдроме бульварного и псевдобульварного паралича (нарушения дыхания, глотания) в комплексе реабилитационных мероприятий включается:

1) массаж подъязычной области и гортани;

2) пассивные движения гортани и языка;

3) специальные приемы лечебной физкультуры с упражнениями для мышц языка, гортани, головы и шеи, жевательных мышц с преодолением сопротивления;

4) овладение навыков глотания и перемещения во рту пищи разной консистенции;

5) электростимуляция мышц дна ротовой полости и гортани;

6) электрофорез антихоминэстерозных препаратов;

7) логопедические занятия.

При нарушении высших корковых функций нейропсихологическая реабилитация отмечается при различных речевых синдромах.

Наряду со специальными логопедическими методами, направленными на восстановлении речи, на восстановление понимания речи, правильной грамматической конструкции фраз, на освоение чтения, письма и счета и другого, в реабилитации этих больных находят применение:

1) специальные приемы лечебной физкультуры с упражнениями для речевой мускулатуры, на выработку правильной очередности двигательных актов;

2) специальный логопедический массаж;

3) электростимуляция оральных (ротовых) мышц;

4) иглорефлексотерапия;

5) выработка различных приемов с использованием опорных зрительных, слуховых и пространственных ориентиров – схем, графиков, рисунков, звуковых сигналов и т. д.

Важное значение в реабилитационной работе с больными сосудистыми заболеваниями головного мозга должно быть уделено психологической реабилитации, которая помогает добиться выработки правильной установки в отношении трудовой и бытовой деятельности.

Эффективная психологическая реабилитация при сосудистых заболеваниях головного мозга включает следующее:

1) психокоррекционные мероприятия – как индивидуальные, так и групповые, с целью формирования новых мотиваций в отношении здоровья, быта, семьи, производственного коллектива, окружающих больных, лечебного персонала и т. д.;

2) создание психологического климата реабилитационной направленности в лечебном учреждении среди контингента больных и персонала;

3) семейная психокоррекционная работа с родственниками с целью повышения их роли в формировании и реализации новых мотиваций пациентов и способствования их реабилитационной активности;

4) библиотерапия с использованием подборки специальной литературы, а также фотоальбомов и писем больных, отражающих конкретные достижения в реабилитации отдельных пациентов в данном лечебном учреждении;

5) культуротерапевтические мероприятия;

6) психотерапевтические мероприятия – аутогенная тренировка, гипнотерапия, музыкотерапия и др.;

7) приобщение к труду, терапия «занятостью» (поделки из бумаги, лески и других материалов), уборка помещения и другой труд в условиях лечебного или реабилитационного отделения, а также в лечебно-трудовых мастерских;

8) организация клуба бывших пациентов с четкой психокоррекционно-направленной программой.

Остановимся более подробно на вышеуказанных методах реабилитации.

Первое и главное – успокоиться, принять случившееся как свершившийся факт и не мучиться сожалениями, сравнивая свое теперешнее состояние с тем, каким вы были до болезни. Отрицательные эмоции могут привести к повторному инсульту. Не откладывая назад а сосредоточьтесь на восстановлении здоровья. Ваша цель – вернуть подвижность руки и ноги. Как вы планировали до болезни свои дела на каждый следующий день, так же планируйте теперь, какие упражнения вам надо сделать завтра, сколько их должно быть в одном цикле и сколько циклов следует выполнить в течение дня.

Хороший эффект при восстановлении подвижности конечностей дает точечный массаж. Он улучшает крово– и лимфообращение, способствует восстановлению утраченных функций, укрепляет организм.

Массаж пораженной конечности можно начинать спустя два-четыре месяца после ОНМК.

Если поражены рука и нога, сначала массажируют ногу – от бедра к голени (рис. 1). Потом приступают к массажу руки. Начинают процедуру с области большой грудной мышцы, затем массируют области надплечья, спины, трапециевидные и дельтовидные мышцы (рис. 2). После этого переходят к массажу точек, расположенных на плече, предплечье и кисти (рис. 3).

Точки для массажа после инсульта: рис. 1, рис. 2, рис.3.

Массаж надо сочетать с гимнастическими упражнениями. Это могут быть активные движения, которые выполняет сам больной, или пассивные, которые делаются с посторонней помощью. Под действием пассивных движений значительно быстрее рассасываются выпоты (мягкие выпячивания) в суставах. Они предупреждают сморщивание и укорочение связок и мышц, восстанавливают эластичность мышц.

При выполнении пассивных движений необходимо соблюдать определенные правила:

1) направление и амплитуда движений должны соответствовать анатомическому строению сустава;

2) пассивные движения проводятся только в одном суставе, как это показано на рис. 4.

Пассивная гимнастика голеностопного сустава (рис. 4 а, б);

3) сложность пассивных движений должна возрастать постепенно в процессе лечения. Вначале все движения выполняют по прямым линиям, в одной плоскости, с малой амплитудой и в медленном темпе. Затем амплитуду, темп и сложность движения (сочетание с круговыми и полукруговыми) увеличивают. Главное, все движения следует выполнять плавно, ритмично, в спокойном темпе, не вызывая болевых ощущений у больного.

Активные движения, которые больной делает сам, можно выполнять до, в процессе и после массажа. Сочетание массажа и активных движений повышает работоспособность мышечной ткани и предупреждает мышечные атрофии, которые могут развиваться при длительной неподвижности. Каждый цикл начинают с легкого поглаживания парализованной конечности с использованием крема либо разогревающей мази.

За один раз надо делать от двух до четырех пассивных или активных движений на каждом суставе. Гимнастические упражнения следует проводить каждый час. Это трудно, но необходимо.

Надо следить, чтобы артериальное давление во время занятий было в норме. При усталости нужно отдохнуть или пропустить один-два цикла упражнений.

Очень полезны больным, перенесшим инсульт, продукты пчеловодства и препараты полученные из них.

«Апилак», полученный из маточного молочка, которым вскармливается матка рабочих пчел, является биологическим стимулятором с тонизирующим и трофическим свойствами. Он повышает аппетит, уменьшает вялость, улучшает тонус и тургор тканей, нормализует артериальное давление. «Апилак» принимают по одной таблетке 2 раза в день утром и днем, держа под языком до полного рассасывания. Курс лечения 20 дней. После месячного перерыва курс повторяют. Одновременно с «Апилаком» надо принимать цветочную пыльцу по 1 ч. л. 2—3 раза в день до еды.

В природе нет пищевого аналога, равного пыльце по концентрации всех компонентов, необходимых для нормального развития и функционирования организма. Пыльца стимулирует рост и регенерацию поврежденной ткани, нормализует деятельность нервной и эндокринной системы, укрепляет капилляры, снижает содержание холестерина в крови, стимулирует иммунную систему. Она оказывает общеукрепляющее действие, повышает аппетит, восстанавливает вес тела, повышает умственную и физическую работоспособность.

Однако биологическая активность цветочной пыльцы при хранении быстро снижается. Законсервированная с медом пыльца сохраняется лучше. Обязательно надо съедать в день до 50—80 г меда в 3—4 приема. В меде содержаться сахара, минеральные вещества, соли органических кислот, почти все известные в природе микроэлементы. Процентное содержание их зависит от вида растения, почвы, погодных условий и географической зоны.

Очень эффективным является введение пчелиного яда живыми пчелами. Эту процедуру желательно делать под наблюдением врача. Перед началом лечения необходимо провести не менее 2-х биологических проб.

При первой пробе на кожу в точку «яо-ян-гуань» (см рис. 2, точка на позвоночнике) приставляется для ужаления одна пчела, жало которой извлекается через 10—15 секунд. На следующий день проверяется моча на белок и сахар. На второй день проводится вторая проба – вторая проверка на белок и сахар. Если после двух биологических проб в моче не появились белок и сахар и не возникла резко выраженная аллергическая реакция, то можно начинать лечение пчелами.

Лечение проводят циклами по 5—10 процедур (ужаление пчелами) либо через день, либо через 2 дня в зависимости от индивидуальной реакции. После проведения цикла делается перерыв на 1,5—2 месяца.

При лечении ужаление пчелами производят в биологически активные точки, указанные на рис. 1—3. Выбор точек производится индивидуально в зависимости от физического состояния пациента, подвижности конечностей и др. Следует начинать с точек в местах, где утрачена подвижность. Чтобы безошибочно отыскивать нужные точки, советуем воспользоваться учебником по рефлексотерапии. После процедуры надо не менее 30 мин понаблюдать за пациентом. Начинают лечение с одной-двух пчел, всего за цикл проводится 8—14 ужалений.

Аппаратный массаж проводят с помощью специальных аппаратов, однако они не могут заменить рук массажиста, не позволяют тонко дифференцировать методику массажа, поэтому, как правило, аппаратный массаж не является столь же эффективным, как ручной. Разновидности аппаратного массажа – вибромассаж, гидромассаж, вакуумный массаж.

Вибромассажеры имеют несколько разновидностей, упрощают процедуру массажа. Больные могут при определенных навыках самостоятельно пользоваться этим методом. При возникновении неприятных ощущений, болей и так далее вибромассаж следует отменить.

Гидромассаж – комбинированное воздействие струями воды и массажными манипуляциями: подводный душ – массаж, вихревой подводный массаж и др. Процедура очень приятная, применяется при удовлетворительном состоянии больного с разрешения врача невролога не ранее 1,5—2 месяцев после перенесенного инсульта.

Метод вакуумной терапии – лечебный метод рефлекторного воздействия на организм человека локальным, уменьшенным (разряженным) давлением атмосферного воздуха. Для проведения вакуумной терапии используют специальные банки, поэтому ее также называют «баночной терапией». Сущность метода заключается в создании искусственного «вакуума» и воздействия с его помощью на определенные участки тела. В результате такого локального воздействия раздражению подвергаются рецепторы кожи и подлежащие ткани, развивается временная гиперемия кожи, изменяется сосудистый тонус, возникают вегетативно-сосудистые реакции, усиливается лимфообращение, повышается свертываемость крови, улучшается трофика (питание) тканей.

Различают традиционный метод («обычные банки») и вакуумный баночный массаж (более эффективен). Последний проводят после обработки кожи вазелиновым маслом, на кожу ставят банки и передвигают в течение 5—20 мин. Критериями достаточности воздействия являются развитие стойкой гиперемии, пастозности кожи, расслабление мышц, обезболивание.

При нарушениях мозгового кровообращения, приводящих к длительному постельному режиму, могут возникать застойные явления в легких (даже застойные пневмонии), обостряться хронические бронхиты, бронхиальная астма. Проведение вышеописанного массажа (банка скользит по спине вдоль позвоночника) позволяет избежать осложнений, уменьшить болевой синдром, способствует отхождению мокроты.

Итак, важными задачами, которые решаются с помощью массажа, являются:

1) общетонизирующее воздействие путем усиления крово– и лимфообращения (классический, сегментарный, точечный массаж);

2) регионарно-тоническое воздействие на вялопаретичные мышцы – достигается применением различных способов классического массажа в большом объеме, с достаточной силой, а также специального массажа с растиранием и разминанием мышцы при различных ее состояниях (расслабления или разной степени напряжения) и последующим потряхиванием, мелкоточечной вибрацией и кратковременным до болевого ощущения прижатием мышцы;

3) расслабляющее воздействие на ригидные, спастические и локально-спазмированные мышцы, осуществляемое с помощью общих расслабляющих приемов классического массажа (поглаживания, потряхивания, мелкой вибрации), выполняемых в медленном темпе с обязательными паузами между приемами, а также с помощью точечного и сегментарного массажа определенных точек и зон;

4) противоболевое воздействие достигается рефлекторными влияниями точечного, сегментарного, восточного и классического массажа (в расслабляющем варианте).

Все приемы массажа должны сочетаться с различными методами лечебной гимнастики.

Лишь в особых случаях, когда общее состояние больного не позволяет проводить занятия лечебной гимнастикой (отсутствие сознания, резкое снижение уровня бодрствования, грубые нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, распространенные, выраженные парезы и параличи мышц туловища и конечностей), проведение массажа становится важным самостоятельным лечебным методом. При этих ситуациях необходимо удлинение сеанса массажа – одномоментного до 50—60 мин. или дробно 2—3 раза по 15—30 мин. По мере улучшения состояния больного и включения элементов лечебной гимнастики объем воздействия массажем уменьшается.

Весьма важен на ранних этапах реабилитации больных с нарушением мозгового кровообращения массаж грудной клетки, направленный на улучшение дыхательной функции, так как ослабление функции внешнего дыхания, ателектазы, застойная пневмония и другие отягощяют прогноз заболевания. Особенности дыхательных нарушений определяют конкретные задачи для проведения специального массажа грудной клетки.

Так, при общем ослаблении функции внешнего дыхания требуется тонизирующий массаж грудной клетки с акцентом на межреберные мышцы при помощи поглаживания, растирания и вибрации. В тех же случаях, когда очаг ослабления дыхания обусловлен ателектазом или пневмонией, массаж направлен на проекцию этой области. Для этого необходима специальная укладка корпуса больного, при которой за счет наклона и поворота тела влево или вправо растягиваются межреберные промежутки на стороне пораженного легкого. Такое пассивное растяжение вызывает местное увеличение дыхательной амплитуды и может рассматриваться как лечение положением.

В ряде случаев показано использование одного из дренажных положений, применяемых в пульмонологической практике. В этих специальных исходных положениях осуществляется массаж с применением перечисленных приемов, преимущественно в области растянутого участка грудной клетки. Также добавляются приемы «поколачивания» в области груди, чтобы вызвать кашлевой рефлекс и усилить откашливание.

Заканчивая раздел о массаже, следует указать на необходимость обучения пациентов приемам самомассажа, используя поглаживание, растирание, прижатие определенных точек и более сложный прием «разминания», что доступно для них и может входить в общий комплекс самостоятельных дополнительных занятий лечебной физкультурой, способствуя большей эффективности реабилитации.

Лечебная физкультура (ЛФК) является одним из наиболее важных действенных методов медицинской реабилитации, который находит самое широкое применение при заболеваниях нервной системы различной этнологии с многообразными клиническими синдромами. Это определяется, с одной стороны, широтой воздействия лечебных физических упражнений на различные системы организма – сердечно-сосудистую, дыхательную, опорно-двигательную, нервную, эндокринную, а с другой стороны, тренирующим и восстановительным эффектом этих упражнений при недостаточности различных функций организма.

Современные теоретические и практические аспекты лечебной физкультуры позволяют сформулировать основные принципы применения этого метода медицинской реабилитации в клиниках.

1. Целенаправленность методик ЛФК, предопределяемая дефицитом в сердечно-сосудистой, дыхательной деятельности.

2. Дифференцированность методик ЛФК в зависимости от функционального дефицита (спастические или вялые парезы, нарушение чувствительности), а также степени его выраженности (парез, плегия).

3. Адекватность нагрузок лечебной физкультуры индивидуальным возможностям пациента, оцениваемым по общему состоянию, состоянию сердечно-сосудистой и дыхательных систем и по резервным возможностям нервной системы при данном конкретном этапе заболевания с целью достижения тренирующего эффекта при оптимальной нагрузке.

4. Своевременность применения методик ЛФК на ранних этапах заболевания нервной системы с целью максимально возможного использования сокращенных функций для восстановления нарушенных, а также наиболее эффективного и быстрого развития приспособления при невозможности полного восстановления функционального дефицита.

5. Последовательная активизация лечебно-физкультурных воздействий путем расширения объема ЛФК, возрастания тренировочных нагрузок и тренирующего воздействия на определенные функции и на весь организм пациента.

6. Функционально оправданная комбинированность применения различных средств ЛФК – лечебной гимнастики, массажа – в зависимости от периода заболевания, функционального дефицита, степени его выраженности и присоединения осложнений, а также этапа реабилитации пациента.

7. Комплексность применения методик ЛФК в медицинской реабилитации с другими методами – медикаментозной терапией, физиотерапией, иглорефлексотерапией, аппаратолечением.

Наибольший эффект в реабилитации достигается при сочетанном использовании основных методов лечебной физкультуры: массажа (классического, сегментарного, точечного, восточного, специального) и лечебной гимнастик, включающей в себя как собственно физические упражнения, так и лечение положением или постуральные упражнения.

Представляет собой совокупность приемов механического дозированного воздействия на различные участки поверхности тела человека, производимые руками человека или специальными аппаратами.

Массаж является одним из древнейших способов физического воздействия на организм больного человека. Метод массажа зародился в истоках народной медицины до нашей эры.

В Древнем Китае письменные свидетельства о применении массажа относятся к III тысячелетию до н. э. В Египте, Ливии и других странах Африки массаж был известен за 12 веков до н. э. В Древней Греции Геродикос (484—425 гг. до н. э.) применял массаж при ряде заболеваний. Большое значение для развития массажа имели труды Гиппократа. Асклепиод ввел один из приемов вибрационного массажа – сотрясение.

В Древнем Риме массаж был очень широко распространен как средство врачевания и физического воспитания; о его пользе писал А. Цельс. К. Гален описал ряд основных приемов массажа.

Ряду русских ученых XIX в. принадлежат исследования по физическому обоснованию массажа, ими определены показания и противопоказания к его применению. Весьма положительно оценивали этот метод С. П. Боткин, Г. А. Захарьин и др.

В основе механизма действия массажа лежат сложные взаимообусловленные рефлекторные, нейроэндокринные, обменные процессы, регулируемые центральной нервной системой (ЦНС).

Начальным звеном в механизме этих реакций является раздражение рецепторов кожи, преобразующих энергию механических раздражений в импульсы, поступающие в мозг. Формирующиеся ответные реакции способствуют нормализации регулирующей и координирующей функций центральной нервной системы, стимуляции регенеративных (восстановительных) процессов и процессов восстановления функции периферических нервов. Местные реакции, возникающие под влиянием действия массажа на ткани, являются в определенной степени выражением реакции организма рефлекторного характера. При этом определенное значение имеет появление в тканях биологически активных веществ, продуктов распада белков мышечной ткани, играющих активную роль в стимуляции функции вегетативной нервной системы.

В результате вовлечения всех этих звеньев происходит мобилизация и тренировка защитно-приспособительных механизмов, что способствует обеспечению терапевтического эффекта при ряде заболеваний, в том числе при лечении последствий нарушений мозгового кровообращения.

Массаж активизирует капиллярное кровообращение: в коже и мышцах раскрываются новые капилляры благодаря чему улучшается крово– и лимфообращение, нормализуется тонус кровеносных и лимфатических сосудов, повышается тонус и эластичность мышц, улучшается их сократительная функция, в результате повышается мышечная работоспособность, возрастает сила мышц.

Массаж улучшает кровоснабжение в суставах и окружающих их тканях, укрепляет суставы и связки.

Необходимо помнить о наличии противопоказаний для проведения массажа. Кним относятся: острые лихорадочные состояния, кровотечения и наклонность к ним, болезни крови, гнойные процессы, инфекционные и грибковые заболевания кожи, ногтей, повреждения и раздражения кожи, тромбофлебит, варикозное расширение вен, атеросклероз периферических сосудов конечностей и облитерирующий эндартериит с трофическими нарушениями (язвами, уплотнениями кожи, цианозом, краснотой), гангрена, активная форма туберкулеза, опухоли (особенно злокачественные), психические заболевания, сопровождающиеся чрезмерным возбуждением или значительными изменениями психики.

Остановимся на основных приемах массажа.

Не следует забывать о необходимости проведения массажа под контролем невролога или специалиста по массажу, только тогда можно добиться хорошего результата и не повредить больному.

Исторически сложились четыре основные приема массажа: поглаживание, растирание, разминание и вибрация.

Поглаживание – массирующая рука скользит по коже и, не сдвигая ее в складки, производит различной степени надавливание. Поглаживание может быть поверхностным и глубоким в зависимости от степени давления на тело.

Поверхностное поглаживание оказывает успокаивающее влияние на нервную систему, способствует мышечному расслаблению, стимулирует обменные процессы в коже и подкожной клетчатке.

Глубокое поглаживание стимулирует лимфо– и веноотток, способствует ликвидации застойных явлений.

Поглаживание всех видов (щипцеобразное, крестообразное, глажение) выполняют ритмично, в медленном темпе. Поглаживание наиболее часто применяют в массаже, им начинают и заканчивают почти каждый прием.

Растирание – рука, производя надавливание, смещает в разных направлениях подлежащие ткани. При растирании рука не скользит по коже, как при поглаживании, а поступательными прямолинейными или круговыми движениями, образуя впереди себя кожную складку в виде валика, производит сдвигание, растяжение тканей и «перетирание».

Основные приемы: растирание пальцами, локтевым краем ладони, опорной частью кости.

Разминание – массируемую мышцу захватывают, приподнимают и оттягивают, сдавливают и как бы отжимают. Различают прерывистое и непрерывное разминание, а также разминание в продольном и поперечном направлении. Воздействие должно быть глубоким, но совершенно безболезненным.

При парезах и параличах мимических мышц проводят подергивание: захватывая большим и указательным пальцами ткани, их оттягивают и отпускают, движения производят ритмично, в быстром темпе.

Вибрация – массируемые ткани приводятся в колебательные движения с различной скоростью и амплитудой. Различают непрерывную и прерывистую вибрацию.

На конечностях применяют встряхивание для активизации кровообращения, снижения мышечного напряжения, увеличения подвижности суставов.

Основное методическое требование при всех видах массажа – максимальное расслабление мышц больного и придание телу больного так называемого физиологического положения (например, правильная укладка массируемой конечности с учетом функционального состояния мышечных групп).

Дозировка массажных приемов и интенсивность их выполнения должны нарастать постепенно. Все приемы массажа применяют, как правило, в сочетании друг с другом, включая как основные, так и вспомогательные приемы. Такие комплексы составляют индивидуально для каждого больного в зависимости от целей массажа, массируемого участка тела, с учетом формы заболевания, клинической картины, реактивности организма больного.

Массаж живота, спины, конечностей для усиления лимфо– и кровообращения и улучшения венозного оттока производят по ходу лимфатических и кровеносных сосудов в направлении тока крови и лимфы.

Руки массажиста должны двигаться ритмично, в начале процедуры медленно, а затем быстрее. Быстрый и неритмичный массаж, особенно в начале процедуры и курса лечения, затрудняет ток лимфы и увеличивает лимфостаз.

Методика массажа при ряде заболеваний имеет специфические особенности. Так, например, при спастических параличах массажные движения должны носить характер преимущественно легких поглаживаний и растираний. Движение следует дозировать так, чтобы не увеличивать спастические явления. Глубокое разминание и вибрация при них противопоказаны. При вялых параличах в случае отсутствия выраженного болевого синдрома массаж должен быть более энергичным и продолжительным с применением всех основных приемов. При тугоподвижности суставов и контрактурах для большего расслабления тканей и улучшения кровообращения перед массажем делают тепловые процедуры (парафиновые, озокеритовые аппликации, водные или световые ванны).

На курс лечения при большинстве заболеваний назначают 12—20 процедур массажа, проводимых ежедневно или через день. Продолжительность процедуры местного массажа – 8—20 мин, общего – 45—60 мин. Перерыв между повторными курсами определяют индивидуально.

Массаж должен приводить к улучшению самочувствия, уменьшению болей и скованности, вызывать ощущение приятного тепла, бодрости, повышение мышечной силы, у некоторых больных может возникать легкая сонливость. Плохая переносимость массажа возможна в случаях, когда он применяется методически неправильно или в той фазе заболевания, при которой его назначать нельзя, при передозировке, при неправильном положении больного во время процедуры, при неправильном сочетании с другими процедурами. Особое внимание должно уделяться уходу за руками массажиста, не следует допускать сухости, огрубения, трещин, для чего влажные руки необходимо смазывать питательным витаминизированным кремом.

Сегментарно-рефлекторный массаж. В его основе лежит использование особенностей сегментарного строения тела: раздражение рецепторов кожи определенных зон оказывает воздействие на внутренние органы и системы организма, иннервируемые теми же сегментами спинного мозга. Так называемая воротниковая зона особенно богата рецепторами. Массаж этой зоны делают, например, при мигрени сосудистого происхождения, при гипертонической болезни.

Чтобы оказать влияние на центральную нервную систему, сосуды верхних конечностей, органы грудной клетки, массируют паравертебральные области шейных и верхнегрудных спинномозговых сегментов, ткани головы, шеи и воротниковой зоны. Для воздействия на сосуды нижних конечностей, органы брюшной полости малого таза массируют паравертебральные области нижнее-грудных поясничных и кресцовых спинномозговых сегментов, ткани области таза и грудной клетки.

Разновидностью сегментарно-рефлекторного массажа является точечный массаж, при котором массируют узко ограниченные участки тканей. Выбор точек определяется их функциональной активностью и топографическим соответствием проекции проходящих в тканях нервных стволов и сосудисто-нервных пучков отдельным органам и системам. Сегментарно-рефлекторный массаж оказывает более полное регулирующее и нормализующее влияние на обменные процессы, секретерную деятельность и другие функции организма. При сегментарно-рефлекторном воздействии также применяют четыре основные приемы массажа – поглаживание, растирание, разминание и вибрацию.

Остановимся несколько подробнее на точечном массаже, в том числе с применением укусов пчел.

Лечебная гимнастика включает в себя два различных типа упражнений, два самостоятельных приема – физические упражнения и постуральные упражнения (лечение положением). Но основной объем занятий лечебной гимнастикой занимают собственно физические упражнения, так как являются наиболее активной формой воздействия на организм больного и на его функциональный дефицит. Упражнения, воздействующие на двигательные и чувствительные функции составляют основной арсенал лечебного физического воздействия. Важное место в реабилитации занимают дыхательные упражнения.

Они подразделяются на динамические (сочетаются с движениями рук, плечевого пояса, туловища) и статические (осуществляются при участии диафрагмы и межреберных мышц). Выделяются общие и специальные дыхательные упражнения. Задачу общих дыхательных упражнений является улучшение легочной вентиляции и усиление основных дыхательных мышц. Тренировка аппарата внешнего дыхания осуществляется с помощью глубокого дыхания, выполнения упражнений, усиливающих вентиляцию легких. Глубокое дыхание должно быть с участием диафрагмы и брюшного пресса. Для этого методиста по лечебной гимнастике сдавливает обе реберные дуги, ограничивая экскурсию грудной клетки во время вдоха.

Улучшение вентиляции нижних долей легких достигается из исходного положения с руками, поднятыми над головой. Дыхательная гимнастика проводится 8—12 раз в сутки, длительность 3—6 мин. Необходимо глубоко и равномерно дышать, периодически откашливать мокроту (если есть), применяются упражнения с удлиненным вдохом и выдохом, диафрагмальное дыхание. Несколько раз в день рекомендуется надувать резиновые игрушки. В комплекс упражнений включают движения в плечевом поясе, элементарные упражнения для мелких и средних мышечных групп рук и ног.

Абсолютными противопоказаниями являются лишь тяжелые нарушения функции сердечно-сосудистой системы со значительной неустойчивостью АД и тенденцией к его снижению, а также аритмия сердечных сокращений, сопровождающаяся сердечной недостаточностью. Специфика проведения дыхательных упражнений в раннем периоде болезни во многом определяется состоянием сознания больного.

В тех случаях, когда активность больного недостаточна используют пассивные дыхательные упражнения, которые осуществляет инструктор лечебной физкультуры. Инструктор, стоя сбоку от больного и расположив свои руки на его грудной клетке, вначале следует пассивно за дыхательными экскурсиями, как бы «подстраиваясь» под ритм дыхания больного. Затем во время выдоха начинает вибрирующими движениями сдавливать грудную клетку, активизируя тем самым выдох, вначале прилагая минимальное усилие. С каждым выдохом степень воздействия на грудную клетку больного усиливается. Место приложения рук меняют через каждые 2—3 дыхательных движения, что позволяет усилить раздражение дыхательного аппарата. Руки можно попеременно располагать на различных участках грудной клетки и живота. Во время вдоха инструктор оказывает незначительное сопротивление расширяющейся грудной клетки пациента, что также усиливает раздражение рецепторов. Количество форсированных дыхательных упражнений в среднем составляет 6—7, а затем больной совершает 4—5 обычных циклов, после чего вновь повторяется указанное дыхательное упражнение. Продолжительность этих занятий обычно 10—12 мин. Одновременно рекомендуется легкий массаж грудной клетки, что также усиливает раздражение рецепторов дыхательного аппарата.

В раннем периоде для достижения большего эффекта занятия дыхательной гимнастикой желательно проводить 5—6 раз в сутки. В более позднем периоде занятия дыхательными упражнениями расширяются в направлении активного принятия пациентом необходимых исходных положений и самостоятельного выполнения дыхательных упражнений. Пациенты осваивают диафрагмальный, грудной и смешанный типы дыхания. Кроме того, дыхательные упражнения сочетаются с некоторыми полупассивными и активными движениями верхних и нижних конечностей.

Упражнения для увеличения мышечной силы при одном из основных проявлений двигательного дефицита – парезе – составляют самую многочисленную группу упражнений, арсенал приемов и способов которых весьма велик.

В первую очередь к ним относятся все способы затруднения движения: многократное их повторение, преодоление сопротивления движению. Постепенное адекватное увеличение всех величин затруднения и есть главный тренирующий момент этих группы упражнений.

Увеличение, рост всех этих величин допустимы только вместе с увеличением силы тренируемых мышц, с повышением их функциональных возможностей. В связи с этим в своей работе методист ЛФК должен стремиться к подбору упражнений, которые постепенно увеличиваясь по своему объему и интенсивности воздействия, имели бы четко возрастающий тренировочный эффект.

Повышение способности произвольного напряжения и расслабления мышц осуществляется главным образом путем тренировки дозированных мышечных напряжений и расслаблений. Распад, потеря такого двигательного качества происходит очень быстро и после острого очагового поражения мозга, плохо осознается самим больным, что существенно ухудшает его двигательные возможности.

Как правило, сохраняются только 2 степени мышечного усилия – минимальная и максимальная без промежуточных степеней.

Например, больной с гемипарезом зачастую не может пользоваться стеклянным стаканом, так как взяв его с малым усилием, может уронить, а со слишком большим – раздавить. В этом кроется суть функционального дефицита.

Если попросить здорового человека (или больного, но здоровой рукой) сжать 2 пальцами – большим и указательным – кисть другой руки, причем сделать это в виде ступенчатого усилия по командам «слабо, чуть сильнее, еще, совсем сильно, максимально», т. е. применив 5 степеней усилия, то он сделает это без всяких затруднений. После самой непродолжительной тренировки любое задание будет выполнено с большой точностью. Это же относиться и к дозировке амплитуд движений (при отсутствии вялопаретических, спастических и других контрактур).

В паретической конечности эти задания невыполнимы. Однако больные хорошо поддаются обучению управлением своими движениями. Появление у больного способностей, возможностей получить дополнительно к имевшимся хотя бы еще 2—3 степени усилия к имевшимся сразу же значительно расширяет его возможности при обучении какому-нибудь двигательному акту.

Даже одна дополнительная степень усилия мышц двух первых пальцев кисти сразу позволяет больному захватывать, удерживать или бросать ломтик хлеба во время еды, удерживать расческу и другие бытовые предметы. Выполнение этой группы упражнений имеет очень большое психологическое значение для больного, так как он видит, что активное восстановление самых необходимых действий возможно с помощью простых, но обдуманных целенаправленных приемов, которые быстро дают желаемый эффект при малой затрате сил со стороны больного.

Упражнения, направленные на расширение всей гаммы мышечной деятельности

В качестве объекта тренировки включают скорость, плавность, ускорение, замедление движения.

Действиями, тренирующими эти качества, могут быть такие, как вращение телефонного диска при наборе номера, взбивание мыльной или белковой пены, помешивание ложкой в стакане, перенос стакана с водой разной наполненности. Эта группа упражнений также имеет для больного большое психологическое значение, так как приближает его правильному восполнению знакомых и важных навыков.

Среди них – упражнения, направленные на повышение точности и меткости движений, на повышение согласованности действий между двумя и более мышечными группами и суставами, на уменьшение тремора различного происхождения, на тренировку функции равновесия в положении стоя и при ходьбе.

Повышение точности и меткости достигается медленными, а затем быстрыми движениями с внезапными (по команде) остановками и сменой направления, тренировкой движений прицеливания – перед точным уколом иглой, циркулем, перед разрезом ножницами, ножом, перед началом письма, перед ударом по мячу, биллиардному шару, тренировка в попадании указательным пальцем в неподвижную, а затем движущуюся цель, а также выполнение этих упражнений в отягощенных условиях (в разных исходных положениях, с увеличением массы, в темноте и т. п.).

Баллистические упражнения – метание, толчки, броски разных предметов, а также имитация этих движений могут быть отвлеченными, т. е. преследовать только выполнение рисунка броска, или сугубо целевыми – для метания на дальность и (или) точность попадания в определенную цель. Меняя вес и форму предмета (мяч, камень, палка), дальность броска, величину цели (большая, средняя, малая), можно всячески варьировать подбор и характер этих упражнений. Выполнение этих упражнений всегда сопровождается эмоциональной положительной окраской (как всякая игра), особенно при включении элементов спорта – метание копья, броски мяча удары по мячу рукой и (или) ногой и т. д.

Осложняющим фактором является использование ракеток, бит, т. е. предметов промежуточных, которые жестко захватываются рукой и служат «посредником» между рукой и ударяемым предметом. Близкими к этой группе являются броски с возвратом, т. е. когда бросаемый предмет при возвращении назад должен быть пойман. Такими будут любое подбрасывание и ловля предмета одной или двумя руками, а также броски упругого мяча с отскоком. Такой отскок может быть однократным, заканчиваясь ловлей мяча и многократным, когда мяч отбивается. Размер мяча, его вес меняются в зависимости от поставленной задачи. Так, тенистый мяч применяется для тренировки одной руки, хотя его бросок может осуществляться одной, а ловля другой, а затем наоборот. Более крупные мячи – волейбольный и даже баскетбольный – могут отбиваться и одной, и двумя руками. Удары по мячу ногой также могут серийно повторяться, если мяч с помощью эластичных тяг привязан к неподвижному предмету, в этом случае после удара мяч возвращается назад по несколько измененной троектории, и поэтому больной должен выбрать для повторного удара новую исходную позицию, что значительно усложняет выполнение упражнений.

Вообще же в играх-упражнениях с мячом – бесчисленное множество вариантов, условий, способов.

Тут и детские игры: с отскоком от стены, от пола, с бросками вверх, попаданием в цель, элементы баскетбола, футбола, бадминтона, настольного и большого тенниса и т. п. Все эти упражнения тренируют точность и меткость движения, восстанавливают правильные отношения между мышцами, увеличивают объем движений в суставах и силу мышц.

Рекомендуется достаточно часто менять груз и место его прикрепления на конечности для включения в работу новых мышц.

Приспособления для утяжеления – груз, привязанный к предплечью, карандаш или ручка, утяжеленные в несколько раз, свинцовые полукруглые пластины, прикрепленные к голени или бедру и т. д.

Очень важно применение различных тренажеров.

Упражнения на «выключение» из движения одного или двух суставов (временно).

Тренировка функции равновесия и обучение ходьбе.

Применяются следующие приемы:

1) увеличение площади опоры – ноги на ширине или шире плеч;

2) уменьшение площади опоры – ступни плотно вместе;

3) дополнительная опора – брусья, трости;

4) глазодвигательная гимнастика, особенно при головокружении;

5) упражнения с уменьшением информации – стояние, ходьба с закрытыми глазами или в темных очках, в наушниках;

6) упражнения с изменением нормального движения – спиной или боком вперед, по линиям, ориентирам.

Все перечисленные упражнения можно сочетать с глазодвигательной гимнастикой.

Она включает следующие упражнения:

1) фиксация глазами неподвижной точки, затем медленные повороты и наклоны головы, не прекращая фиксации этой точки (выполняется лежа, сидя, стоя, во время ходьбы);

2) движения глазами в различных направлениях при неподвижной голове.

Эти упражнения проводятся короткими сеансами и рекомендуются больным для многократных самостоятельных занятий.

Больным с выраженным гемипарезом рекомендуется ношение ортопедической обуви – ботинка с высоким задником и укрепленными внутренними и наружными сводами. Этот ботинок предупреждает излишнее подошвенное сгибание, подгибание пальцев.

Упражнения на предупреждение и устранение суставно-мышечных контрактур и тугоподвижности в суставах приводят к полноценному увеличению объема движений в суставах. Упражнения начинаются с активных движений в доступных для больного объемах, затем объем постепенно увеличивается.

Перечисленные группы упражнений достаточно условно отделяются друг от друга, так как в лечебной практике они чаще всего сочетаются друг с другом в различных комбинациях и пропорциях.

У больного восстанавливаются прежние «доболезненные» двигательные навыки.

Простые, привычные нам бытовые действия весьма сложны для больного (особенно на ранних стадиях восстановления). Для того чтобы он обучился и овладел ими, требуется активная помощь методиста по лечебной физкультуре и ухаживающего персонала или родственников. В качестве примера можно использовать такой простой, но важный двигательный навык, как переход из положения сидя в положение стоя, т. е. вставание. Распад этого навыка происходит удивительно быстро, особенно это выражено при развитии гемипареза. Схема этого движения выглядит следующим образом: до того, как начнется разгибание в коленных и тазобедренных суставах и подъем таза, должен быть совершен наклон корпуса вперед таким образом, чтобы плечи были в «проекции» над линией колен, а стопы были подвинуты назад, за эту линию. Тогда подъем всего тела произойдет без особых затрат силы и энергии и станет легкодоступным для больного. Если паретичная нога недостаточно сильна или тонус в ней слишком высок, то методисту достаточно оказать противопоставление на уровне колена больной ноги (своим коленом, рукой или предметом).

Обратный переход – из положения стоя в положение сидя – осуществляется точно по такой же схеме, но в обратном направлении: сначала сгибаются коленные и тазобедренные суставы, а затем корпус и плечи наклоняются вперед. Это позволяет осуществлять присаживание мягко, без сотрясений («плюханья») всего корпуса (что характерно для необученных больных).

Все остальные варианты вставания – с захватом поручня или бруса, с помощью методиста – происходят точно по такой же схеме и должны быть прочно освоены больным в первые же дни занятий.

Более сложны является овладение ходьбой. Сразу же после того, как больной может стоять, нужно приступить к обучению правильного рисунка ходьбы.

Для этого его обучают сгибать голень при вертикальном положении бедра. Вначале необходимо фиксировать бедро, создать для него упор. Лишь после овладения этим сгибанием голени можно обучать сгибанию – вынесению бедра вперед с одновременным свободным разгибанием голени при тыльном сгибании стопы. Выполнение этого упражнения облегчает акт ходьбы, делает его рациональным и повышает двигательные возможности больного.

На первых этапах все указанные действия выполняются только с помощью методиста, который, сидя на маленькой скамеечке, придерживает бедро и разгибает голень, а затем сопровождает больного при ходьбе, придерживая и поднимая голень с помощью бинта или другой тяги. Ходьба с тростью не препятствует подобному обучению, а даже его облегчает.

Важное значение имеет и группа упражнений, направленных на восстановление навыков с простыми бытовыми объектами – одеждой, посудой, средствами связи, а также навыка письма. Этими же упражнениями воспроизводятся действия и движения, применяемые в трудотерапии. Достигается это не только многократным повторением действий (хотя это абсолютно необходимый фактор), но и выполнением этого процесса в различных ситуациях, из разных исходных положений, в комбинации с другими двигательными актами.

Так, например, двигательный акт письма может осуществляться на бумаге и грифельной доске, карандашом, кисточкой или мелом, в положении лежа, сидя или стоя, с различной скоростью.

Эффективность тренирующего воздействия лечебных физических упражнений достигается использованием ряда важных принципов – последовательности упражнений от простых к сложным, постепенного наращивания нагрузки, чередования максимальных, минимальных и усредненных нагрузок, обучения и тренировки отдельных звеньев двигательного акта и последующего «собирания» этих звеньев в целое.

Двигательные навыки бытового самообслуживания являются одним из важнейших объектов упражнений специального характера. Обучение и переобучение процессу одевания и раздевания, пользования ложкой и вилкой, ножом и чашкой, самостоятельное выполнение основных гигиенических манипуляций, возможность выполнения простейших операций по приготовлению и подогреванию пищи, мытье посуды и уборка комнаты, пользование телефоном, выключателями, утюгом, возможность застелить и расстелить постель – все эти простые, но ежедневно повторяющиеся бытовые навыки и действия, составляющие основные двигательные проблемы для больного человека, требуют специального обучения с помощью лечебных физических упражнений. Направленная тренировка в овладении этими навыками почти всегда бывает успешной, далеко не всегда они восстанавливаются самостоятельно.

Они осуществляются с помощью придания специальных положений и поз в зависимости от имеющихся нарушений. Постуральные упражнения используются как подготовительные, обеспечивающие успех физических упражнений. Лечение положением по своей эффективности никогда не могут сравниться с активными физическими упражнениями. Но они применяются при общей резкой ослабленности больного, снижении уровня его сознания (сопор, кома).

Под лечением положением понимаются специальная «укладка» конечностей, а иногда и всего туловища в определенное коррегирующее положение с помощью различных простых приспособлений: лонгеток, фиксирующих повязок и др. Лечение положением направлено на то, чтобы предупредить или устранить патологическую позицию в одном или нескольких суставах или группе мышц. Особенно это важно для предупреждения контрактур.

Клинически при спастическом гемипарезе наблюдаются: спастическое неравномерное повышение мышечного тонуса, парез мышц, болевой синдром и контрактуры. В связи с этим приемы и методы ЛФК направлены на уменьшение спастичности, слабости мышц, а также восстановления утраченных бытовых и трудовых двигательных навыков.

Объем движений увеличивается медленно и постепенно, осторожно. Необходим достаточно ранний переход к простейшим бытовым двигательным навыкам. Основные принципы усиления мышц – многократность повторения, возрастание амплитуды и объема движений.

Увеличение преодолевания сопротивления достигается утяжелением предмета, с которым больной обращается: вместо пластмассовой посуды (чашка, вилка) – керамическая или металлическая, вместо легкой обуви – более тяжелая и т. п.

Эти упражнения тренировочно воздействуют на функции сердечной и легочной систем, а также на весь опорно-двигательный аппарат. При лечении положением спастичные конечности (рука или нога) с помощью лонгеток приводятся в соответствующее корригирующее положение. При этом возможны следующие варианты – рука за голову, рука отведена в сторону под прямым углом, рука вдоль туловища, кисть выпрямлена, пальцы выпрямлены или слегка согнуты. Длительность лечения положением – от 1 до 2,5 ч в зависимости от ощущений больного. Появление боли – сигнал к прекращению лечения положением. Бедро выпрямлено, колено согнуто под небольшим углом 5—10 ?C (валик под коленом), стопа обязательно в упоре под углом 80 ?C, опора под пальцы. При вертикальном положении больного (сидении, стоянии, ходьбе) рука укладывается на специальную поддерживающую повязку – косынку, что предотвращает смещение головки плечевой кости вниз. Для ноги используются ортопедические приспособления – лангетки, повязки, специальная обувь.

Для статических мышц преимущество отдается приемам расслабления – поглаживания, крупного потряхивания, очень медленного разминания, некоторые воздействия на рефлекторные точки.

Все приемы массажа чередуются с обязательным глубоким поглаживанием. Массируются и здоровые конечности. Процедура массажа длится 35—45 мин в зависимости от общего состояния больного.

Для устранения контрактур и тугоподвижностей в суставах используются приемы движений в суставах с постепенно возрастающей амплитудой (находясь на грани болевых ощущений, но, не переступая ее).

Пассивные упражнения (проводит методист) – легкий массаж передней поверхности шеи и гортани. Движения нижней челюсти вниз, вперед, назад, вверх.

Обучение самому акту глотания (в том числе глотанию пищи разной консистенции) сочетается с напряжением жевательных мышц и сжатием челюстей.

Логопедические занятия. Дыхательные упражнения.

Массаж и постуральные упражнения играют второстепенную роль. Группа упражнений лечебной гимнастики включает большую группу упражнений: на повышение точности и меткости движения, на повышение согласованности действий между суставами и мышечными группами, на уменьшение тремора (дрожания), на тренировку функции равновесия в положении стоя и отдельно при ходьбе.

Насильственные движения – тремор, спазм, кривошея. Массаж и лечение положением применяются ограниченно. Эффективен точечный массаж, иглотерапия.

Лечебная гимнастика направлена на уменьшение амплитуды и частоты движений: обучение дозированным напряжениям и расслаблениям, упражнения с утяжелением, гимнастическими снарядами – палками, мячами. Особое внимание отводится письму, которое чаще всего нарушено. Здесь применимы и срисовывания русского и иностранного шрифтов, раскрашивание картинок, письмо с разной скоростью и различными шрифтами – письменными, печатными.

При малоподвижности лечебная гимнастика направлена на увеличение амплитуды движения во всех суставах и обучение различным видам ходьбы (по линиям, узкой дорожке). Очень важны упражнения с игровыми и спортивными элементами – игра в мяч, имитация лыжного хода и гребли, боксерских ударов, занятия на игровых тренажерах.

Все перечисленные упражнения требуют ежедневного применения.

При субарахноидальных кровоизлияниях и гематомах занятия лечебной физкультурой после периода стабилизации состояния показаны всем больным, однако они проводятся со значительной осторожностью, контролируются врачами – терапевтами и неврологами, а также самим больным, его субъективными ощущениями. Силовые упражнения исключаются. Используются дыхательные упражнения, которые сочетаются с полупассивными и активными движениями рук и ног, лечение положением.

Гипербарическая оксигенация (ГБО) в последние годы широко внедряется в клиническую практику

Гипербарическая оксигенация – лечение кислородом под повышенным давлением. В основе лежит повышение парциального давления кислорода в жидких средах организма (плазме, лимфе, межтканевой жидкости). Это сопровождается увеличением диффузии кислорода в гипоксические участки тканей (в том числе мозга).

Регулируя давление кислорода во вдыхаемой газовой смеси, а следовательно, и в легких, можно дозированно увеличивать его концентрацию во внутренних средах организма. Лечебное действие сжатого кислорода может быть обусловлено не только ликвидацией тканевой гипоксии, но непосредственным влиянием повышенного напряжения кислорода на те или иные структуры организма. В частности, сосудосуживающее действие кислорода на мозговые сосуды используют для борьбы с отеком мозга, одним из элементов патогенеза которого является расширение сосудов и нарушение проницаемости сосудистой стенки.

Гипербарическую оксигенацию осуществляют в барокамере, т. е. сосуде, герметично изолирующем заключенную в нем газовую смесь от окружающей атмосферы и снабженном системой жизнеобеспечения.

Всеми исследователями получены благоприятные результаты применения ГБО при сосудистых заболеваниях головного мозга.

В остром периоде инсульта применение ГБО у 80 % пациентов сопровождается регрессом невротической симптоматики.

Хороший эффект получен и при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения в связи с артериальной гипертонией, причем лабильная гипертония нормализовалась за 3—4 сеанса, а стабильная за – 6—7 сеансов.

Положительные результаты отмечены и при коматозных состояниях в связи с различной патологией нервной системы, в том числе мозговых инсультах, острой гипоксической энцефалопатии.

Применение гипербарической оксигенации при преходящих нарушениях мозгового кровообращения сопровождается более быстрым восстановлением нарушенных функций.

Рефлексотерапия широко применяется в реабилитации больных с патологией нервной системы, в том числе сосудистыми заболеваниями.

Наибольшее распространение в практике получила акупунктура, электропунктура и лазеропунктура. Имея многовековую историю, методы рефлекторно-пунктурной терапии лишь в течение последних десятилетий получили строго научное обоснование как в отношении механизма действия, так и наиболее четких показаний и методики проведения их при различной патологии человека.

В основе современного учения о механизме действия рефлексотерапии лежит представление о специфических точках (зонах) акупунктуры на поверхности человеческого тела. Эти точки называют еще активными, биологически активными. Считают, что эти точки диаметром 0,2—0,5 мм, чаще всего менее 1 мм, представляют собой проецируемые на кожу участки наибольшей активности системы взаимодействия «покровы тела – нервная система – внутренние органы», принимающие участие в регулировании энергетического равновесия организма.

В области акупунктурных точек большинством авторов не обнаружено каких-либо необычных структур, отмечается лишь более густая сеть нервных волокон и окончаний, а также частое тесное взаиморасположение подкожного нерва и сосудов. Наиболее показательной характеристикой этих точек является значительное снижение электрического сопротивления и отчетливая разность статического потенциала.

По представлениям древней восточной медицины, поддерживаемым очень многими современными учеными, множество акупунктурных точек объединяются в 14 меридианов (каналов), которые являются периферическим отражением центральных нервных путей.

В последние десятилетия разработаны детальные методики иглорефлексотерапии, электроакупунктуры и лазеропунктуры при различных синдромах и заболеваниях нервной системы. Эти методики подробно изложены в специальных руководствах.

Наиболее эффективно применение различных способов рефлексотерапии при мышечно-тонических синдромах со спастическим рефлекторным повышением тонуса и контрактурами при спастических геми– и парапарезах, нарушениях сна и бодрствования. Это отчетливо способствует достижению более высокого уровня реабилитации. Достаточно эффективно применение акупунктуры при начальных проявлениях неполноценности мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатии у больных с шейным остеохондрозом, атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Положительный лечебный и реабилитационный эффект физических факторов (гальванизации, лекарственного электрофореза, электросна, диадинамо– и амплипульстерапии, магнитотерапии, ультразвуковой терапии, лечебных грязей, минеральных и радоновых ванн, климатотерапии) обусловлен сложным влиянием на организм человека.

Выработке навыков бытового самообслуживания придается в практике реабилитации большое значение, так как, освоив их, больные больше не зависят от посторонней помощи и могут активно приспосабливаться к различным жизненным ситуациям. Активность в повседневной жизни включает в себя способность самостоятельного пользования ванной, туалетом, приборами для бритья, еды, автомашиной и т. д. Различают следующие виды активности:

1) в кровати – изменение положения лежа на боку, животе, спине и переход в сидячее положение, в положении сидя – доставание предметов с прикроватного столика, из тумбочки;

2) в кресле—каталке – перемещение с него на кровать, стул;

3) самообслуживание – при осуществлении туалета, еды, одевании;

4) манипуляции – пользование телефоном, звонком, часами, книгой, газетой, кранами, ключом;

5) при ходьбе – открывание, проход и закрывание двери, выход из квартиры, ходьба с грузом и т. д.

6) перемещения – по лестнице, в автомашине, такси, городском транспорте, по улице.

Важную помощь в освоении этих навыков оказывают сравнительно простые приспособления для еды вилкой, ложкой, пользования ножом, чашкой, ручкой, карандашом, телефоном и т. п., которые обеспечивают выполнение этих актов при значительной выраженности пареза пальцев, кисти и предплечья.

Пользу в развитии навыков бытового самообслуживания оказывает пользование тренировочным стендом с бытовыми приборами – дверные замки, звонок, цепочка, трубка и диск телефона, задвижки, футляр для очков.

Наиболее значимо приобретение навыков приготовления разных видов пищи, обработки продуктов, пользования кухонными бытовыми приборами (холодильником, плитой, чайником, кастрюлей и др.), а также глажения белья, шитья и т. п.

Для борьбы с гемипарезом вследствие нарушений мозгового кровообращения рекомендуется 3-этапное обучение в комнате бытовой реадаптации:

I этап – обучение на стенде;

II этап – обучение пользованием бытовыми приборами – электроплитой, газовой плитой, утюгом, но без подачи электроэнергии, газа, воды;

III этап – работа в реальных условиях на дому под контролем методиста или родственников.

В кухне, ванной и туалете должны быть размещены вертикальные и горизонтальные поручни, электророзетки и выключатели должны находиться на более низком расстоянии от пола, встроенная мебель с предметами домашнего обихода также должна быть невысокой.

Существенную роль играет трудотерапия, которая рассматривается как важный этап приспособления к повседневной и профессиональной жизни.

Трудовая терапия используется специалистами по реабилитации больных с нарушениями самых различных функций – дыхательной и сердечно-сосудистой, психической и речевой, при восстановлении двигательных и чувствительных функций. Психологический аспект трудотерапии выделяет ее из других лечебных мероприятий. Трудотерапия способствует осознанию пациентом своих возможностей выполнять трудовую деятельность, ощущению себя в будущем полноценным членом коллектива, семьи, усилению интереса к собственной жизни и деятельности, общественной жизни, восстановлению межличностных связей в процессе трудовой деятельности. Эмоциональный заряд и максимальная заинтересованность больного в трудотерапевтических занятиях способствуют общеоздоровительному эффекту последних. С интересом занимаясь различными предметными действиями, больной может посвящать им гораздо больше времени, отдаляя рубеж психологической усталости и тем самым постепенно подготавливая организм к увеличению общей физической нагрузки.

С целью уменьшения двигательных нарушений рекомендуется работа на машинах (например, пошивочных – педальных, ручных), на манекенах ткацких станков, простейшие столярные и слесарные работы при условиях специального и надежного крепления инструментов к руке.

Больным со спастическими парезами предлагаются различные поделочные работы с пластилином, глиной, гипсом. Больные с нарушением координации движений нуждаются в трудотерапии, связанной с точными, быстрыми и ловкими действиями: работа с картотеками, шитье, многие бытовые манипуляции и т. п.

В процессе трудотерапии тренирующий эффект сказывается также на внимании, памяти и творческой активности.

Определение объема терапии проводится строго индивидуально, устанавливается работоспособность пациента, отношение к результатам труда. Поэтому результаты динамического наблюдения за пациентом во время трудотерапии имеет неоценимое значение для профессиональной ориентации, трудоустройства. Важен индивидуальный подход к назначению трудотерапии в зависимости от пола, возраста, профессии, сферы трудовых интересов, формы заболевания, особенностей его течения, выраженности нарушений различных функций. Для большей эффективности трудовой терапии она должна проводиться под наблюдением и под руководством врача и инструктора по трудотерапии.

Бытовая реадаптация и трудотерапия способствуют повышению уровня активности, являются хорошей основой для последующего выбора новой профессии, профессионального переобучения и трудоустройства.

Психологическая реабилитация занимает существенное место среди различных видов реабилитации. Для практики психологической реабилитации важно отношение к здоровью и болезни, направленность на скорейшее выздоровление, возвращение к труду, общественной жизни.

При составлении программы реабилитации учитываются следующие положения:

1) любое заболевание развивается на фоне определенного психического статуса, который может быть не отягощен (здоровая личность с присущими ей особенностями характера) или же отягощен (психопатические черты характера, неврозы, психозы);

2) в процессе развития нарушения мозгового кровообращения возможны различные изменения психики, которые либо являются следствием самой болезни, либо особенностями реагирования человека на болезнь.

Важное место принадлежит беседам информационного, разъяснительного, убеждающего содержания.

Важно обучить больного переоценке ценностей, попытаться переключить внимание с болезни на другие проблемы, в частности, на интересы родных и близких, друзей, коллектива. Работа проводится не только с пациентом, но и с членами его семьи.

Оптимальная психологическая среда в домашних условиях способствует быстрейшему восстановлению. Терпеливое, мягкое обращение позволяет больным приспособиться к своему заболеванию, избежать тяжелых депрессивных состояний, помогает радоваться жизни, строить планы на будущее с учетом своего нового состояния. Общаясь с пациентами, необходимо подчеркивать, что заболевание ухудшает качество жизни, но не является в настоящий момент угрозой для нее.

Многие больные утром чувствуют себя разбитыми, находясь в состоянии депрессии. Свежие цветы на столике около кровати, добрые слова поднимают настроение.

Подняться с кровати без посторонней помощи больному очень сложно, ему нужно в этом помочь, причем сам процесс вставания лучше разбить на 2 этапа: сначала больной должен сесть на край кровати, а затем – встать на ноги. Пищу, в том числе и хлеб, нужно резать на мелкие кусочки, чтобы легче было ее брать и подносить ко рту. Можно предложить больному пить через соломинку. Помогайте больным садиться на стул и вставать из-за стола – эти движения им трудно даются.

Режим дня больного должен включать привычные для него занятия, это поможет ему сохранить ощущение уверенности и защищенности.

Важно попытаться помочь пациенту сохранить чувство собственного достоинства. В присутствии больного следует воздерживаться от обсуждения его состояния, так как слова и поступки окружающих могут вызвать беспокойство и обиду.

Если до болезни человек любил работать в саду или на даче, ему может доставить удовольствие использование сохранившихся навыков. Недопустимо привлекать внимание пациента к его неудачам.

Любой конфликт приводит только к ненужному стрессу как для больного, так и для ухаживающих за ним людей. Проявления гнева, ожесточенности или обиды лишь ухудшат ситуацию и усилят проблему.

Пытайтесь сохранять спокойствие, старайтесь смеяться вместе с (но не над) больным. Юмор часто бывает отличным средством от стресса! Необходимо постоянно проявлять любовь и душевную теплоту, обнимать больного, если это его не стесняет, внимательно его выслушивать, избегать негативной критики, споров, конфликтов. Предлагая больному свою помощь, постарайтесь сохранить его личное достоинство. Если больной раздражен, испуган, постарайтесь успокоить его, возьмите его ласково за руку, говорите мягким, спокойным голосом, постарайтесь отвлечь его от волнующей его темы, переключить внимание больного на более спокойное занятие. Для тех, кто ухаживает за больным после инсульта, также необходима помощь и поддержка, как физическая, так и психологическая. Не отвергайте помощь других членов семьи, не пытайтесь взвалить на себя всю тяжесть ухода за больным. Можно обратиться за помощью и в специальные службы. Не держите свои проблемы при себе, этим вы затрудняете свою работу. Не отвергайте помощи и поддержки других, даже если вам кажется, что вы их затрудняете.

Оставляйте время для себя.

Вам необходимо иметь время и для самих себя. Так вы сможете видеться с другими, заниматься любимым делом и, что важнее всего, получать от жизни удовольствие. Если вам необходимо на некоторое время отлучиться, постарайтесь найти человека, который бы смог вас заменить, чтобы вы могли передохнуть.

Учитывайте пределы своих возможностей.

Сколько сможете вы выдержать, прежде чем работа станет для вас непосильной? Большинству людей удается установить пределы собственных возможностей до того, как уход за больным становится для них непосильной задачей. Если вы чувствуете, что переутомлены, и что работа превыше ваших сил, обратитесь за помощью для предупреждения кризиса.

Не вините себя.

Не вините ни себя, ни больного за трудности, с которыми вам приходится сталкиваться. Помните – виной им лишь болезнь. Если вам кажется, что вы теряете связь с родственниками и друзьями, не вините ни их, ни себя. Попытайтесь определить, что именно разъединяет вас, и обсудить эту проблему вместе с ними. Не забывайте, что ваши отношения с другими людьми могут быть для вас незаменимым источником поддержки, что полезно как для вас, так и для больного.

Следуйте советам других и не бойтесь искать совета.

Для вас может быть весьма полезным обратиться за советом к специалисту по поводу перемен, происходящих с больным.

Не забывайте, как важны вы сами.

Ваше состояние чрезвычайно важно как для вас самих, так и для больного. В его жизни вы – незаменимы, без вас больной не смог бы жить. Это дополнительная причина беречь себя.

При ряде неврологических заболеваний разработаны системы поэтапного применения психотерапевтических мероприятий. Это зависит от стадии заболевания, местонахождения больного (стационар, дома – под наблюдением невролога).

1) индивидуальная психотерапия. Этот вид лечения оказывает помощь пациенту в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, изменении его положения и отношения к нему окружающих. Необходимо помочь больному правильно себя вести, относиться к болезни для быстрейшего восстановления утраченных функций организма;

2) групповая терапия находит более широкое применение в практике специализированных учреждений. В группе больных, объединенных похожими заболеваниями, возникают особые условия общения, позволяющие открыть новые возможности психотерапевтических методик. Эффект зависит и от воздействия врача на группу больных, и от воздействия больных друг на друга.

Особый вариант коллективной терапии – семейная психотерапия, которая направлена на устранение эмоциональных расстройств в семье, установление изменившихся в связи с болезнью члена семьи новых отношений;

3) психотерапия с использованием иглорефлексотерапии и других методов немедикаментозного лечения;

4) аутогенная тренировка как метод психотерапии показана в плане психологической реабилитации с целью формирования большей уверенности в своих силах, возможностях, воле. Аутогенную тренировку можно рассматривать как один из вариантов самогипноза.

Особо следует отметить успокаивающее воздействие аутогенной тренировки на эмоциональную сферу.

Однако не должно быть пассивно-безразличного успокоения, сонного состояния. Обязательно следует культивировать насыщенную положительными эмоциями веру в свои силы, а также в лечебные возможности методики, вселять оптимизм;

5) библиотерапия с использованием специальной подборки литературы («Воля в борьбе с болезнью» и т. д.), а также альбомов, отражающих конкретные достижения в реабилитации отдельных пациентов;

6) культуротерапевтические мероприятия в виде просмотров фильмов и театральных спектаклей со специально подобранной тематикой, литературных диспутов, организации праздничных вечеров с участием пациентов в подготовке программы;

7) психогимнастика с использованием ритмики, пантомимы, танцев показана в группах лиц с нарушениями способности самостоятельного передвижения (как при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения, так и после инсульта);

8) организация клубов «бывших пациентов» и т. д. с проведением различных форм психотерапии (культуротерапия, слушание музыки, аутогенная тренировка, взаимопомощь и взаимовлияние и др.) с использованием кружковой системы работы и т. д. Это способствует восстановлению и сохранению личного и социального статуса.

Проведение психологической реабилитации при сосудистых заболеваниях головного мозга способствует повышению общей эффективности лечебных мероприятий и средств медицинской и социальной реабилитации. Отмечается более благоприятное течение основного заболевания, повышение уровня и полноты реабилитации.

1. Конкретизация действий. Человек, перенесший инсульт, чувствует себя аналогично человеку, попавшему в беду или оказавшемуся в экстремальной ситуации, он чувствует себя растерянным. Больному трудно даже представить себе, как он сможет справиться с огромным объемом «работы», которая на него свалилась вследствие болезни.

Выход довольно простой: нужно не рассуждать и думать, а действовать совершенно конкретно.

Необходимо (вместе с врачом) составить план конкретных действий, лучше календарный (он может меняться в зависимости от особенностей течения болезни и быстроты реабилитации). Сам факт составления плана мобилизует больного, не дает ему «уйти в болезнь» и т. д. За выполнением плана должны следить родственники и врачи.

2. Сравнение с теми, кому еще хуже. Это прием, который можно назвать также методом контрастирования, когда для совершенно беспросветной проблемы подбирается еще более темный фон. Можно найти пример еще более страшного несчастья, с которым человек справился, благодаря оптимизму, физическим упражнениям и т. д.

3. Помощь другим. Человек в болезненно-стрессовой ситуации – нередко эгоист. Он «ковыряет свою кровоточащую рану», бесконечно муссирует свои проблемы, все глубже и глубже погружаясь в свою болезнь.

Один из способов выведения его из этого порочного круга – переключение его на заботу о близких, нуждающихся в помощи, иногда даже о домашнем животном. Это «растворяет» собственные проблемы. Конечно, эта помощь должна быть посильной для больного. Самое главное, убедить больного, что он нужен, необходим, любим и т. д.

4. Терапия будущим или терапия надеждой. Надежда всегда впереди. Впереди – лето, новые возможности и много чего хорошего. Человека можно до самой смерти «кормить» надеждой, заставляя переживать неимоверные трудности. При этом надо подчеркивать, что трудности приходящи, они временные, не напрасные, страдания пройдут, болезнь отступит и т. д. Нужно постараться вселить в больного чувство уверенности в себе. Чувство уверенности – спасительное чувство, оно придает силы, дает надежду на выздоровление. Вера в себя – это вера в то, что в вас есть нечто большее, чем вы о себе знаете.

5. Жить сегодняшним днем. Еще Дейл Карнеги советовал изолировать прошлое, не задумываться о будущем, а жить в отсеке сегодняшнего дня. Груз будущего, прибавленный к грузу прошлого, который взваливаете на себя в настоящем, заставляет спотыкаться на пути даже самых сильных. Бессмысленная трата энергии, душевные страдания, нервное беспокойство неотступно следуют по пятам человека, который беспокоится о будущем. Лучший способ подготовиться к завтрашнему дню – сконцентрировать свои силы и способности на наилучшем выполнении сегодняшних дел. У верующих молитва учит просить только сегодняшний хлеб: «Отче наш!.. Хлеб наш насущный дай нам на сей день!..» Конечно, нужно обдумывать свою жизнь в будущем, планировать свои дела, но только не надо беспокоиться раньше времени. Для мудрого человека каждый день открывается новая жизнь. Смысл жизни заключается в самой жизни, в ритме каждого дня и часа.

6. Необходимость смириться со случившимся. Главное успокоиться, принять случившееся как свершившийся факт, не сравнивать себя нынешнего с прежним. Заниматься горестными жалобами на удар судьбы не просто бесполезно, а очень вредно, это приведет лишь к тягостному состоянию, бессоннице и т. д. Необходимо мысленно примириться с болезнью (ведь вы остались живыми), посвятить свое время, энергию восстановлению утраченных функций, возможно, даже возвращению к труду. Лишь обретенное душевное спокойствие может придать силы в борьбе с обрушившимся на вас недугом. Теперь вы можете, наконец, избавиться от вредных привычек, начать правильно питаться и т. д.

Необходимо приспособиться к реальному создавшемуся положению, не уходить в свой собственный мир, пытаться освободиться от тревог и волнений, лишь тогда можно будет надеяться на возвращение к полноценной жизни. Порой это сделать гораздо сложнее, чем причитать или услышать, но без этого, поверьте, восстановление будет медленным и неполным. Кроме того, беспокойство воздействует на сердце, от этого может повыситься артериальное давление, снизиться иммунитет, обостриться хроническое заболевание.

Родственники, знакомые, друзья должны всячески поддерживать больного, помочь ему поверить в свои силы. Снятию напряжения способствуют здоровая религия, музыка, сон, смех.

Мало что может состарить, озлобить женщину (да и мужчину тоже), уничтожить ее красоту так быстро, как беспокойство. Оно придает лицу отталкивающее выражение, мрачный вид.

Большинство из нас гораздо сильнее, чем мы сами думаем. В нас заключены внутренние силы, к которым мы никогда не обращались. Поэтому если уверенно стремиться к поставленной цели, то можно добиться успеха, которого нельзя ожидать при обычном поведении или депрессивном состоянии и плохом настроении. Будьте оптимистами! Скажите себе: «Я собираюсь жить!»

Занятость помогает вытеснить беспокойство и мрачные мысли. Каждая минута должна быть заполнена деятельностью (разумеется, в зависимости от состояния больного).

Дыхательные упражнения, комплекс упражнений лечебной физкультуры, самомассаж и т. д. – всему этому помогают составленные планы, которые меняются по мере выздоровления. Не должно оставаться времени вспоминать пережитое. Деятельность должна победить отчаяние. Нельзя лежать и грустить (плакать), иначе нас посещают «духи уныния», уничтожающие нашу способность действовать, силу воли. Не должно оставаться времени нервничать и сетовать на жизнь, только тогда повысится ваш жизненный тонус, что поможет вам победить болезнь.

Настойчиво стремясь к намеченной цели, нельзя раздражаться по пустякам, терять чувство собственного достоинства. Пустяки нам неприятны и могут доводить нас до белого каления, и все потому, что мы преувеличиваем их значение в нашей жизни. Нельзя терять невозвратимые часы, раздумывая об обидах, о которых вскоре забудем. Пусть нас вдохновляют светлые мысли, подлинные привязанности.

Человек обладает внутренними ресурсами поразительной силы, которые, если только их использовать, помогут нам вынести все, что навязывает жизнь.

Смирившись с неизбежным, мы высвобождаем энергию, которая позволяет нам обогащать нашу жизнь.

Есть бесценная молитва, написанная доктором Рейнхольдом Нибуром, профессором прикладного христианства:

«Боже, дай мне спокойствие,

Научи меня примиряться

С тем, что я не в силах изменить!

Дай мне мужество изменить

То, что я могу изменить!

И мудрость, чтобы отличить

Одно от другого». Наше отношение к жизни – фактор, определяющий нашу судьбу. Великий философ Марк Аврелий, который правил Римской империей, выразил это так: «Наша жизнь есть то, что мы думаем о ней».

В самом деле, если мы думаем о счастье, мы чувствуем себя счастливыми. Если нас посещают печальные мысли, мы грустим. Если в наших мыслях присутствует страх, мы боимся. Если мы думаем о болезнях, вполне возможно, что мы заболеем. Если мы думаем о неудачах, в чем-то мы наверняка потерпим фиаско. Если мы погрязли в жалости к себе, все будут избегать нас.

Жизнь сложна. Но мы должны выработать у себя положительное отношение к окружающему миру. Нельзя позволить себе распуститься, поддаться унынию и думать о плохом. Наше умонастроение оказывает почти неправдоподобное влияние на наши физические силы. Несмотря на самое плохое настроение – попытайтесь улыбнуться, расправьте плечи, дышите глубже, попробуйте спеть куплет из какой-нибудь веселой песенки, мурлычьте себе под нос.

Физически невозможно оставаться унылым или подавленным, если вы надели на себя маску счастливого человека. Эта истина может совершать чудеса в вашей жизни, вы станете чувствовать себя лучше и превратитесь из несчастного, озлобленного больного в почтенного и всеми любимого члена семьи. «Не откладывай на завтра то, что можно сделать сегодня» – известная всем пословица. Именно сегодня и нужно приспосабливаться к новому состоянию, к той жизни, которая вас окружает, заботиться о своем организме. Именно сегодня нужно сделать зарядку, полный запланированный комплекс лечебной физкультуры, бросить курить, правильно питаться и т. д. Думайте и ведите себя жизнерадостно, и вы почувствуете себя жизнерадостным! Ведите счет своим удачам, а не своим неприятностям.

Вера является одной из главных движущих сил жизни. Она помогает обрести уверенность в своей победе над обстоятельствами. Маленького одинокого человека очень легко сломить, но когда душа его черпает силу у Бога, он становится сильным, даже непобедимым. «Просите, и дано будет вам, ищите и найдете, стучите и отворят вам...» Молитва – очень сильная форма энергии, излучаемая человеком, она обладает успокаивающим действием, вселяет надежду. Вера приносит нам покой и силу духа. Благодаря молитве мы чувствуем, что кто-то делит с нами наше бремя, что мы не одиноки. Порой наши тревоги настолько сокровенны, что мы не можем обсуждать их даже с самыми близкими родственниками или друзьями. И тогда на помощь приходит молитва: «О Господи, я не могу больше биться в одиночестве. Я нуждаюсь в твоей помощи, в твоей любви. Прости меня за все мои ошибки. Освободи мое сердце от всякого зла. Укажи мне путь к утешению, покою и здоровью, наполни мою душу любовью даже к моим врагам».