Ангина – острое инфекционное заболевание, относящееся к группе аэрозольных инфекций, имеющее преимущественно стрептококковую этиологию, характеризующееся относительно кратковременной лихорадкой, явлениями общей интоксикации, воспалительными изменениями в лимфоидных образованиях глотки (чаще всего – в небных миндалинах) и регионарных к ним лимфатических узлах. Ангина сопровождается развитием аутоиммунных процессов, приводящих при отсутствии адекватного лечения к ревматизму, острому гломерулонефриту и некоторым другим иммунопатологическим заболеваниям.

До 90 % заболеваний ангиной вызываются бета-гемолитическими стрептококками группы А. Стрептококки попадают в воздух с мелкими каплями слюны и слизи, образующимися при различных экспираторных актах (кашель, чихание, громкий разговор). После их высыхания (в течение нескольких секунд или минут) возбудитель теряет патогенность и способность вызывать острый инфекционный процесс. Однако их жизнеспособность сохраняется во внешней среде длительное время, и стрептококки могут высеиваться из пыли через несколько недель и месяцев после удаления источника инфекции. Возможно, что такие варианты возбудителя способны формировать носительство стрептококка в зеве, а также вызывать болезни кожи.

Стрептококки группы А могут размножаться в некоторых продуктах питания (молоко, салаты, компот, мясной фарш), что имеет существенное эпидемиологическое значение. Оптимальная температура роста составляет 37 °C. При температуре ниже 20 °C и выше 42 °C размножение возбудителя прекращается. При нагревании до 56 °C стрептококки погибают в течение 30 мин.

Чувствительность стрептококков группы А к дезинфектантам не отличается от чувствительности к ним возбудителей других бактериальных аэрозольных инфекций с основной локализацией воспалительного процесса в верхних дыхательных путях (менингококковая инфекция, дифтерия и др.). Стрептококки группы А высокочувствительны к антибиотикам пенициллинового ряда и не способны вырабатывать к ним устойчивость, что определяет особую роль этих препаратов в лечении и профилактике стрептококковых инфекций у людей.

Источниками инфекции при ангине являются больные различными клиническими формами острых стрептококковых заболеваний и носители патогенных стрептококков. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с локализацией микробного очага в области верхних дыхательных путей (ангина, скарлатина, ОРЗ стрептококковой этиологии, гингивиты, кариес и др.). Такие больные обладают высокой степенью заразности, поэтому заражение восприимчивых лиц от указанных больных наиболее часто заканчивается развитием у них ангины. Лица, у которых очаги колонизации и размножения стрептококка располагаются вне дыхательных путей (стрептококковые пиодермиты, отиты, мастоидиты, остеомиелиты и т. д.), имеют меньшее эпидемиологическое значение в связи с менее активным выведением возбудителя из организма больного.

Продолжительность заразного периода у больных острой стрептококковой инфекцией зависит в основном от способа их лечения. Рациональная терапия больных скарлатиной и ангиной с использованием антибиотиков пенициллинового ряда, к которым стрептококки высокочувствительны, приводит к быстрому освобождению организма от возбудителя (в течение 1,5–2 суток). Наоборот, применение для этой цели препаратов, к которым стрептококки группы А полностью или частично потеряли чувствительность (сульфаниламиды, тетрациклины) обусловливает формирование носительства у 40–60 % переболевших.

Механизм передачи возбудителя.

Распространение патогенных стрептококков осуществляется в основном с помощью аэрозольного механизма передачи. Выведение возбудителя, локализованного в дыхательных путях, из организма источника инфекции обеспечивается экспираторными актами (разговор, кашель, чихание); заражение происходит при вдохе. Передача стрептококков осуществляется преимущественно воздушно-капельным путем. Этот путь передачи возбудителя обусловливает заражение восприимчивых лиц, находящихся главным образом в условиях тесного и достаточно продолжительного общения с источником инфекции (детские сады, детские дома, школы-интернаты, воинские коллективы).

Воздушно-капельный путь передачи патогенных стрептококков наиболее эффективно осуществляется в ночное время в спальных помещениях, особенно при скученном размещении в них. При этом в первую очередь заражаются лица, кровати которых расположены в непосредственной близости от кроватей источников стрептококковой инфекции. На расстоянии более 2 м этот путь передачи практически не реализуется. Дополнительными факторами, способствующими передаче патогенных стрептококков, являются низкая температура и высокая влажность воздуха в помещениях, так как при этих условиях дольше сохраняется капельная фаза, в которой возбудитель содержится в патогенном состоянии, а также запыленность помещений. Стрептококки группы А, попадая в пищевые продукты (молоко, молочные продукты, мясной фарш, вареные овощи, компоты, кисели, картофельное пюре), способны размножаться и длительно находиться в них.

Поэтому при определенных условиях может наблюдаться и алиментарный (пищевой) путь передачи возбудителя. Алиментарные вспышки ангины возникают при недостаточном медицинском контроле за работниками питания и связаны с заражением пищи больными острыми стрептококковыми заболеваниями, и прежде всего ангиной или носителями вирулентных стрептококков. В отдельных случаях возможно заражение продуктов при попадании возбудителя с кожных покровов из гнойно-воспалительных очагов стрептококковой инфекции. Большую роль в эпидемиологии алиментарных заражений возбудителями ангины играют нарушения технологии приготовления и хранения готовой пищи (недостаточная термическая обработка, хранение при температурах, способствующих размножению стрептококков).

В годовой динамике заболеваемости ангиной можно выделить 2 уровня: круглогодичную (спорадическую) и эпидемическую заболеваемость. Эпидемическая заболеваемость проявляется в виде сезонного повышения или отдельных эпидемических вспышек.

Наибольшую значимость в практическом отношении представляет сезонная заболеваемость, так как в коллективах, особенно учебных, на нее приходится 50–80 % заболеваний, зарегистрированных на протяжении года. Сезонный подъем заболеваемости ангиной достигает максимальной выраженности, как правило, в зимние месяцы.

Интенсификации сезонных подъемов заболеваемости ангиной способствуют скученность в помещениях, недостаточная вентиляция, некачественная уборка помещений, длительное пребывание людей в закрытых помещениях, поздняя изоляция и нерациональное лечение больных. Основными параметрами, влияющими при прочих равных условиях на заболеваемость, являются объем воздуха, приходящегося на 1 человека, количество людей в помещениях, рациональность использования всей площади спальных помещений и расстановки коек.

Входными воротами стрептококковой инфекции являются верхние дыхательные пути. Основным местом размножения служат небные миндалины и реже – другие лимфоидные образования ротоглотки (язычные миндалины, боковые валики задней стенки глотки и т. д.). Преодолев местные защитные барьеры миндалин, стрептококки начинают размножаться и продуцировать различные вещества, вызывающие воспалительный процесс. Проникновение стрептококков и продуктов их жизнедеятельности по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы вызывает их острое воспаление. При благоприятном течении болезни распространение микроорганизмов ограничивается лимфоидными образованиями ротоглотки и регионарными лимфатическими узлами. При недостаточности барьерной функции тканей, окружающих миндалины, стрептококки могут проникать в околоминдалиновую клетчатку и вызывать ее воспаление (перитонзиллит, перитонзиллярный абсцесс), а при проникновении в кровеносное русло – приводить к развитию сепсиса.

Всасывающиеся в кровь продукты жизнедеятельности стрептококков вызывают нарушение терморегуляции, а также токсическое поражение тканей организма и в первую очередь – центральной и периферической нервной системы, кровеносных сосудов, миокарда, почек, печени и др.

Некоторые вещества клеточной стенки стрептококков группы А имеют родство с определенными тканями человеческого организма. В результате формирующиеся при ангине факторы иммунитета способны вступать в реакции с соответствующими структурами тканей больного и вызывать их поражение. Аутоиммунные и иммунопатологические процессы тканей миокарда способствуют развитию миокардита, соединительной ткани – ревматизма, против тканей почек – гломерулонефрита. Обычно они достигают наибольшей выраженности в тех случаях, когда своевременно не проводится адекватное лечение или оно осуществляется недостаточно эффективными средствами. Особенно высокие показатели аутоиммунных и иммунопатологических поражений наблюдаются при повторных заболеваниях ангиной. Это связано с тем, что формирующиеся при каждом новом заболевании иммунные реакции наслаиваются на ранее развившиеся.

Первичной следует считать ангину, возникшую впервые, или не раньше чем через 2 года после ранее перенесенной.

Повторной необходимо называть ангину у людей, которые болеют ею ежегодно или не реже 1 раза в 2 года.

Восприимчивость людей к возбудителям ангины в значительной мере обусловлена состоянием местных иммунобиологических барьеров. Лица с низкими показателями местного иммунитета миндалин отличаются повышенным риском заболевания ангиной. Снижение общей сопротивляемости организма под влиянием переохлаждения, переутомления и других неблагоприятных факторов также повышает риск заболевания ангиной улиц, подвергшихся заражению патогенными стрептококками.

Форма проявления инфекции (болезнь или носительство), тяжесть и характер течения болезни у зараженных вирулентными стрептококками лиц также зависят от степени восприимчивости их организма.

Инкубационный (скрытый) период при ангине составляет 1–2 суток. Клиническая картина ангины слагается из 5 основных синдромов.

Синдром общей инфекционной интоксикации

Озноб, общая слабость, головная боль, ломота в суставах. Головная боль тупая, не имеет определенной локализации, сохраняется в течение 2–3 суток. Ломота в суставах, в пояснице появляется почти одновременно с ознобом и сохраняется в течение 1–2 суток. При среднетяжелой и тяжелой формах болезни нарушаются аппетит и сон. Язык влажный, несколько обложен белым налетом, а при тяжелой форме заболевания – с отпечатками зубов.

Лихорадка

Продолжительность лихорадки зависит от тяжести заболевания. У больных легкой ангиной, не получающих лечения, она держится 2–4 суток, при среднетяжелой – 4–6 суток, а при тяжелой 5–7 суток. Повышение температуры тела в течение более продолжительного времени является свидетельством возникновения осложнений (перитонзиллит, перитонзиллярный абсцесс, мастоидит, гнойный лимфаденит и др.) или наличия у больного какого-нибудь другого заболевания, протекающего с поражением миндалин. Колебания утренней и вечерней температуры тела составляют 1–2 °C.

В лихорадочный период кожа лица покрасневшая, а с нормализацией температуры тела приобретает бледно-розовую окраску. При тяжелой форме болезни бледность кожи отмечается с первых дней заболевания. При выраженных колебаниях, температуры тела наблюдается потливость.

Синдром тонзиллита

Боль в горле, вначале незначительная, беспокоит только при глотании, затем постепенно усиливается, становится постоянной, достигает максимальной выраженности на 2 сутки. Миндалины отечные («сочные») и в течение первых суток увеличиваются в объеме в 1,5–2 раза по сравнению со своими исходными размерами. В некоторых случаях изменения в ротоглотке этим и ограничиваются, тогда диагностируется катаральная ангина. Чаще всего со 2-го дня на гиперемированных «сочных» миндалинах появляются белого цвета фолликулы (пузырьки или точки) размером 2–3 мм в диаметре, несколько возвышающиеся над поверхностью ткани.

Эти изменения соответствуют тонзиллиту при фолликулярной ангине. Но у большинства больных наряду с наличием на поверхности миндалин белого цвета фолликулов в лакунах появляется желтовато-белого цвета гнойное содержимое, которое легко выдавливается при нажатии шпателем. Эти признаки характерны для фолликулярно-лакунарной ангины. Если же к этому времени фолликулы с поверхности миндалин исчезают, говорят о лакунарной ангине.

Таким образом, на основании характера воспалительных изменений в ротоглотке диагностируется катаральная, фолликулярная или лакунарная ангина. При резко выраженном воспалительном процессе в миндалинах (тяжелая форма ангины) могут возникать некротические изменения. Пораженные участки имеют темно-серый цвет. После их отторжения образуется дефект ткани размером до 1 см в поперечнике, часто неправильной формы с неровным бугристым дном.

Кроме небных миндалин, могут поражаться и другие лимфоидные образования ротоглоточного кольца – язычная миндалина (ангина язычной миндалины), лимфоидная ткань задней стенки глотки (ангина боковых валиков), лимфоидная ткань гортани (гортанная ангина) и т. д. При неосложненной ангине открывание рта свободное.

Синдром регионарного лимфаденита

Для ангины характерно поражение углочелюстных лимфатических узлов – они увеличены в размерах, эластичны, не спаяны между собой и кожей, болезненны при пальпации.

Синдром поражения сердечно-сосудистой системы при ангине выделяется в связи с его важным клиническим значением. Выявляется с первых дней заболевания. Вначале он проявляется тахикардией (увеличением числа сердечных сокращений), приглушенностью, усилением или ослаблением сердечных тонов. С нормализацией температуры тела тахикардия сменяется брадикардией (урежением сердечных сокращений), а артериальное давление – наклонностью к гипотонии. Другие признаки нарушения сердечно-сосудистой системы в это время не только не нормализуются, а даже усиливаются. Глухость, ослабление или усиление сердечных тонов становятся еще более выраженными. У отдельных больных появляются загрудинные боли, преимущественно в вечернее время, а у половины – извращенная реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку: при легкой физической нагрузке ударный и минутный объемы сердца не увеличиваются, как это наблюдается у здоровых, а наоборот, уменьшаются.

Начало заболевания острое. Чаще всего среди полного здоровья появляются озноб, общая слабость, головная боль, ломота в суставах, боль в горле при глотании. Озноб продолжается в течение 15–30 мин, затем сменяется чувством жара. При тяжелой форме болезни озноб длится более продолжительный срок, повторяется и на следующие сутки.

Однако не всегда ангина имеет такое начало. Нередко у больных сперва появляются только общие симптомы (озноб, чувство жара, лихорадка, головная боль, ломота в суставах, в пояснице и др.) и лишь через 6—12 ч (максимально через 1 сутки) – воспалительные изменения в ротоглотке, которые являются причиной болей в горле при глотании.

Значительно реже ангина начинается с воспалительных изменений в миндалинах, а общетоксические симптомы присоединяются в течение 6—24 ч. В этих случаях вначале больных беспокоят боли в горле при глотании, к которым в дальнейшем присоединяются лихорадка, общая слабость, головная боль и другие симптомы.

Сыпи при ангине не бывает.

Трахея и бронхи при ангине не поражаются. Печень и селезенка бывают увеличены крайне редко и только в первые 2–3 сутки заболевания.

В зависимости от выраженности отдельных синдромов заболевания, наличия или отсутствия осложнений выделяют следующие степени тяжести ангины:

1) легкая степень тяжести ангины характеризуется субфебрильной температурой тела (до 38 °C), сохраняющейся в течение 1–3 суток, умеренно выраженной общей слабостью, болью в горле при глотании, наличием катарального или катарально-фолликулярного тонзиллита, а также увеличением до 1 см в диаметре и умеренной болезненностью углочелюстных лимфатических узлов;

2) седнетяжелая ангина проявляется повышением температуры тела до 38,1—39 °C, значительной интоксикацией (озноб, общая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, нарушение аппетита и сна), а также выраженным тонзиллитом (сильная боль в горле при глотании, гиперемия небных дужек, язычка и миндалин, значительное количество гнойных фолликулов на поверхности миндалин или гнойного содержимого в лакунах), увеличением до 1,5–2 см в диаметре углочелюстных лимфатических узлов и резкой их болезненностью;

3) для тяжелой ангины характерны резкая общая слабость, сильная головная боль, головокружение, отсутствие аппетита, нарушение сна, периодический озноб в течение нескольких дней, сменяющийся чувством жара. Температура тела превышает 39 °C. Тонзиллит характеризуется постоянной болью в горле, усиливающейся при глотании, резкой гиперемией (покраснением) миндалин, распространяющейся на небные дужки, язычок и на мягкое небо, большим количеством гноя в лакунах, увеличением до 2,5–3 см в диаметре углочелюстных лимфатических узлов и резкой их болезненностью. В ряде случаев тонзиллит носит некротический характер. Тяжелая ангина характеризуется наличием осложнений.

В остром периоде болезни у больных ангиной могут наблюдаться осложнения: перитонзиллит, перитонзиллярный абсцесс, отит и др. Они, как правило, возникают у лиц, которые госпитализированы в относительно поздние сроки – после 3-го дня с момента заболевания.

Перитонзиллит (флегмонозная ангина) и перитонзиллярный абсцесс имеют сходную симптоматику.

Они характеризуются:

1) развитием как бы второй волны болезни с ознобом, повторным повышением температуры, выраженной лихорадкой;

2) преобладанием односторонней боли в ротоглотке, резко усиливающейся при глотании с возможной иррадиацией в ухо, зубы;

3) повышенной саливацией (слюнообразованием);

4) затруднением и болезненностью открывания рта (тризм жевательных мышц);

5) наличием гнилостного запаха изо рта;

6) распространением воспаления на передние небные дужки, односторонним отеком и гиперемией (покраснением) мягкого неба, отеком небной дужки на стороне поражения ротоглотки;

7) смещением к центру пораженной миндалины и асимметрией язычка;

8) односторонним увеличением и резкой болезненностью лимфатических узлов, односторонним характером отека подкожной клетчатки;

9) развитием кривошеи (голова больного наклонена в пораженную сторону, тугоподвижна);

10) нарастанием воспалительной реакции крови.

Кроме осложнений, при ангине могут возникать и такие заболевания, как ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит и полиартрит, гломерулонефрит, холецистохолангит. При современных рациональных способах лечения больных ангиной ревматизм и полиартрит обычно не развиваются, а гломерулонефрит встречается у 0,8 % при первичной ангине и у 3,0 % – при повторной форме заболевания.

Миокардит обычно при первичной ангине развивается в первые дни выздоровления, а при повторной – с первых дней болезни. Он редко проявляется классическими симптомами этого заболевания (болями в области сердца, сердцебиениями, перебоями в работе сердца, общей слабостью, повышенной утомляемостью, потливостью, субфебрильной (незначительно повышенной) температурой тела преимущественно в вечернее время, гипотензией, глухостью сердечных тонов, шумом на верхушке сердца). Чаще всего единственными признаками миокардита являются стойкие изменения электрокардиограммы, свидетельствующие об очаговом поражении мышцы сердца.

Гломерулонефрит развивается на 5—6-е сутки нормальной температуры тела (8—10-е сутки заболевания), что соответствует времени формирования аутоиммунных (против тканей почек) и иммунопатологических факторов. Гломерулонефрит протекает практически бессимптомно. Единственным его проявлением является стойкий мочевой синдром в виде изменений в анализах мочи.

Больные ангиной нуждаются в лечебном режиме и питании, обязательной медикаментозной терапии, дополнительном назначении витаминов, а также в дезинтоксикационных мероприятиях.

Режим

Больные ангиной подлежат немедленной изоляции и лечению: легкой и среднетяжелой первичной ангиной – на дому, тяжелой первичной и повторной ангиной – в инфекционном отделении. В установлении показаний для госпитализации решающее значение имеет первичный дифференциальный диагноз. При стрептококковой ангине госпитализация больных осуществляется по нижеприведенным показаниям.

Клинические показания:

1) признаки развивающегося осложнения (перитонзиллита, перитонзиллярного, тонзиллярного и заглоточного абсцесса, гнойного лимфаденита, отита);

2) повторная, особенно часто повторяющаяся ангина у больных, которым преимущественно угрожает формирование сопутствующих заболеваний;

3) малейшие сомнения в диагнозе.

Дополнительные показания: ангина у непривитых против дифтерии людей.

Эпидемиологические показания:

1) отсутствие условий для обеспечения ухода за больными на дому;

2) больные, находящиеся в закрытых организованных коллективах (детские дома, школы-интернаты и т. д.).

При легкой и среднетяжелой ангине в течение всего периода госпитализации рекомендуется палатный режим. При тяжелой форме заболевания назначается постельный режим, а после нормализации температуры тела – палатный.

Диета

Питание больных осуществляется по рациону, соответствующему столу № 2, а в период выздоровления – столу № 15.

Диета № 2 основана на механическом щажении акта глотания, который у больных ангиной в остром периоде резко болезненный, порой заставляющий больного отказываться от приема пищи, а также на возмещении энергетических затрат лихорадящих больных. Механическое щажение достигается как за счет кулинарной обработки (рекомендуются блюда с различной степенью измельчения и разнообразной тепловой обработкой – отваривание, запекание, обжаривание без панировки), так и за счет режима питания (дробный 4–5 раз в день, небольшими порциями). Диета физиологически полноценная.

Химический состав – белков 90—100 г, жиров 90—100 г, углеводов 400–450 г. Количество жидкости—1,5 л, поваренной соли до 10–12 г. Калорийность рациона 2800–3100 ккал. Общая масса суточного рациона 3 кг.

Диета № 15 направлена на стимулирование компенсаторных возможностей с целью предупреждения развития патологических процессов. Диета физиологически полноценная, без механического и химического щажения. Содержания белков, жиров углеводов и калорийность соответствуют нормам питания здорового человека, не занятого физическим трудом. Исключают жирное мясо, говяжье, баранье и свиное сало, сдобное тесто, пряности разрешаются в умеренном количестве. Кулинарная обработка обычная, разнообразная. Прием пищи 4–5 раз в день.

Медикаментозное лечение назначают больным ангиной независимо от тяжести их состояния, сроков госпитализации и других обстоятельств. Учитывая, что заболевание в подавляющем большинстве случаев вызывается стрептококками группы А, а ревматизм миокардит, гломерулонефрит возникают именно при данной этиологии болезни, каждому больному необходимо назначать противострептококковое лечение. Наиболее эффективным в отношении стрептококков группы А является бензиилпенициллин.

С 1950-х гг. до настоящего времени в мире «золотым стандартом» является 10-дневный курс препаратов пенициллина внутрь или парентерально (внутримышечно).

Пенициллин следует применять не менее чем по 4500 ЕД/кг массы тела (300 000–400 000 ЕД) каждые 4 ч. При неосложненной ангине препарат назначают в течение 3 суток, а на 4-е сутки однократно вводят бициллин-3 (1,2 млн ЕД) или бициллин-5 (1,5 млн ЕД). При отсутствии бициллина курс лечения пенициллином продолжают до 5 суток.

При ангине, осложненной перитонзиллитом, отитом и другими гнойными процессами, курс лечения пенициллином продолжается до 5 суток, а на 6-е сутки вводят указанные дозы аналоговых препаратов пенициллина (эффективность бициллина-3 и бициллина-5 одинаковая). При точном выполнении такой схемы лечения отмечают эффективную санацию очага инфекции и надежное предотвращение развития осложнений. К тому же в отличие от перорального применения антибиотиков парентеральное их введение организует больного, позволяет достичь терапевтических концентраций пенициллина в тканях миндалин.

При наличии у больных аллергии к пенициллину лечение целесообразно осуществлять антибиотиками-макролидами: эритромицин 0,4 г 4 раза/сутки или олендомицин по 0,5 г 4 раза/сутки, клацид по 0,25—0,5 г 2 раза/сутки, сумамед по 0,5 г 1 раз/сутки, макропен по 0,4 г 3 раза/сутки, ровамицин по 3 млн ЕД 2–3 раза в сутки в течение 5 дней. Преимуществом клацида является создание одинаковых концентраций препарата как в клетках, так и во внеклеточной жидкости вне зависимости от приема пищи. Выздоровление больных при таком лечении наступает несколько медленнее, чем при пенициллинотерапии, но оно более эффективно, чем при использовании других препаратов. Применение антибиотиков-макролидов в отдельных случаях может сопровождаться диспепсическими явлениями в виде легкой тошноты или аллергической сыпи. Если побочные явления не доставляют значительных беспокойств больным, курс лечения следует продолжать, дополнив его применением одного из антигистаминных средств (димедрол, супрастин, пипольфен или др.).

Этиотропное лечение больных стафилококковой ангиной целесообразно осуществлять оксациллином (по 0,75 г 4 раза в сутки внутрь или внутримышечно) или макролидами в течение 5 суток.

Тетрациклиновые препараты и сульфаниламиды при ангине малоэффективны и поэтому не должны применяться.

Витамины назначают в виде поливитаминных драже – аскорбиновая кислота – 100 мг, витамины В1, В2 и В6 по 2 мг и никотиновая кислота – 20 мг (по 1 драже 3 раза в день).

Дезинтоксикационные мероприятия следует назначать больным среднетяжелой и тяжелой ангиной. С этой целью рекомендуется применять обильное питье: 2–3 л 5 %-ного раствора глюкозы (в теплом виде). Вместо раствора глюкозы можно использовать чай, кофе с молоком, фруктовые соки и другие напитки. Для стимуляции диуреза (мочевыделения) следует применять внутрь кофеин по 0,1 г 3 раза в день или эуфиллин по 0,15 г 2–3 раза в день. В отдельных случаях тяжелой ангины, сопровождающейся выраженным тонзиллитом с резким затруднением глотания, дезинтоксикацию организма следует осуществлять путем внутривенного введения стерильных растворов (5 %-ного раствора глюкозы, лактосола и изотонического раствора натрия хлорида – до 1,5 л за сутки). Увеличивая объем циркулирующей жидкости в организме, они уменьшают в крови и в других биологических средах концентрацию продуктов жизнедеятельности возбудителей болезни. Стимуляция диуреза способствует выведению с мочой микробных токсинов и других вредных веществ.

Иммуностимуляторы

Больным, госпитализированным в сравнительно поздний период (через 3 суток от начала болезни и позже), а также тем, у которых заболевание наступило повторно в первые 30 суток после ранее перенесенной ангины, с целью предупреждения развития нефрита следует назначать вещества, активизирующие иммунитет, – лейкоген по 0,02 г, нуклеинат натрия по 0,1 г или метилурацил по 0,5 г 4 раза в день в течение 7 суток.

Десенсибилизирующее лечение (димедрол, ацетилсалициловая кислота и другие антипиретики) при ангине не показаны. Кратковременное их применение не только не предупреждает развития сопутствующих заболеваний, но нередко даже приносит вред, так как их прием создает видимость выздоровления больных, служит предпосылкой ранней активизации физической деятельности больных, преждевременной выписки их из стационара и тем самым способствует развитию осложнений.

Нестероидные противовоспалительные средства могут быть рекомендованы лишь как жаропонижающие. С этой целью их следует применять кратковременно (1–2 раза) и только при высокой температуре тела, сопровождающейся нарушением самочувствия больных. Как десенсибилизирующие средства их необходимо назначать только при появлении признаков ревматизма, а также лицам, имеющим в анамнезе перенесенный ревматизм. В этих случаях десенсибилизирующие препараты применяют в течение длительного времени (не менее 3 недель).

Физиотерапевтические процедуры (согревающая повязка, токи УВЧ и др.) рекомендуются только при выраженном лимфадените (воспалении лимфатических узлов).

Также может быть рекомендовано полоскание полости рта 2 %-ным раствором гидрокарбоната натрия, подогретым до 45–50 °C.

В домашних условиях рекомендуется проведение фитотерапии.

При ангинах используются фитопрепараты

1. Роза – отвар из лепестков розы эффективное средство для полоскания горла при ангинах, острых респираторных заболеваниях, фарингитах. На 1 ст. л. лепестков розы – 1 стакан воды, довести до кипения, настоять 30 мин, процедить. Полоскать горло 3–4 раза в день.

2. Марганец и йод – очень хорошее средство для полоскания при ангинах, хроническом тонзиллите. В 0,5 л слабого раствора марганца добавить 10 капель йода. Полоскать теплым раствором через каждые 2 ч.

3. Ноготки – при ангине готовят для полоскания их водный настой: 10 г цветков на стакан кипящей воды. Охладить, процедить. Полоскать горло 3–4 раза в день теплым раствором.

4. Анис обыкновенный – настой плодов применяют при кашле, потере голоса, ангинах. 1 ч. л. плодов заварить стаканом кипятка, настоять 1 ч, процедить. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день за 30 мин до еды.

5. Бузина сибирская – настой цветков используют при простудных заболеваниях, отваром цветков (1 ст. л. на 0,5 л воды, кипятить 10 мин) полощут горло при ангинах.

6. Карагана гривастая (верблюжий хвост) – отвар надземной части применяется как полоскание при ангине, воспалениях слизистой полости рта и десен.

7. Лук репчатый – свежий сок употребляют при ангинах по 1 ч. л. 4 раза в день.

8. Черника обыкновенная – густой отвар плодов применяется как полоскание при ангинах, при некротических язвах (100 г сухих плодов залить 0,5 л воды, кипятить, пока количество воды не уменьшится на 1/3).

9. Шалфей лекарственный – при воспалении миндалин, слизистой оболочки полости рта и десен используется в виде полосканий (4 ч. л. измельченных листьев залить 2 стаканами кипятка, настоять 30 мин, процедить). Полоскать 3–4 раза в день.

Листья шалфея входят в состав различных сборов.

Лист шалфея – 3 части; цветки ромашки аптечной – 3 части; трава приворота – 3 части.

1 ч. л. смеси заварить стаканом кипятка, настоять 30 мин, процедить. Полоскать горло при ангине и ларингите.

Отвар почек сосны используют при бронхитах и ангинах для ингаляций. Можно взять хвою сосны. Пригоршню сосновых иголок заливают 9-кратным объемом воды. Перед этим иголки растереть с небольшим количеством холодной воды. Кипятить 30 мин. Настаивать 3 ч. Процедить, использовать для полосканий горла. Настой можно пить по 1/3 стакана 3–4 раза в день. Он является эффективным противовоспалительным и отхаркивающим средством.

Еще одно доступное средство, применяющееся при наличии кашля: 1 лист подорожника – 30 г; росянка – 30 г; цветки фиалки – 40 г.

Состав залить 1 л воды, кипятить 2 мин, настаивать 1 ч. Принимать по 1 ст. л. 3 раза в день.

Одно из хороших средств при ангинах, фарингитах, ларингитах – отвар свеклы. Свеклу средних размеров заливают водой и варят до мягкости. Получившийся отвар охлаждают, процеживают, используют для полосканий.

При бронхитах, ангине, гриппе хорошо помогает сбор следующего состава: корень алтея – 2 части; почки березы – 1 часть; цветки бузины черной – 1 часть; корень девясила – 1 часть; зверобой – 7 частей; ягоды и лист малины – 2 части; почки сосны – 2 части; лист шалфея – 2 части; листья эвкалипта – 2 части.

6 ст. л. сбора залить крутым кипятком – 1 л, настоять 6 ч. Пить по 1 стакану 4 раза в день.

Для полосканий, ингаляций используют произвольный отвар листьев эвкалипта, чабреца, шалфея, сосновых почек. 3 ст. л. сбора на 0,5 л воды. Кипятят 5 мин, делают ингаляцию, а после охлаждения раствор можно использовать для полосканий при ангинах, гриппе, фарингитах.

Скарлатина – одна из форм стрептококковой инфекции, сопровождающаяся лихорадкой, ангиной, сыпью, нередко с последующим пластинчатым шелушением кожи, дающая осложнения стрептококкового и инфекционно-аллергического характера.

Высокая заболеваемость скарлатиной на протяжении многих десятилетий объясняется отсутствием активной иммунизации. Однако характер и течение болезни в последнее время существенно изменились. Стали преобладать легкие формы, резко уменьшилось частота осложнений, особенно гнойных. Причины произошедших изменений обусловлены комплексом факторов. Из них первостепенное значение имеет использование антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Их широкое применение и при других болезнях стрептококковой природы привело к снижению активности возбудителя скарлатины.

Несмотря на эволюцию скарлатины в современных условиях, она не утратила своей актуальности и не только потому, что заболеваемость остается достаточно высокой. Эта инфекция, как и другие заболевания стрептококкового происхождения, изменяет иммунный статус людей, создавая предпосылки для формирования целого комплекса иммунной патологии.

Возбудитель скарлатины – гемолитический стрептококк группы A, имеющий более 60 видов. Каждый из них, помимо скарлатины, может вызвать ангину, рожистое воспаление, такие гнойные заболевания, как отит, лимфаденит, сепсис. Общепризнанна роль гемолитического стрептококка в развитии ревматизма, диффузного поражения почек.

Стрептококк хорошо переносит замораживание, длительно (месяцами) сохраняется в высохших органических субстратах, при нагревании до 70 °C в течение 1 ч не теряет жизнеспособности, но очень чувствителен к воздействию любых дезинфицирующих средств и антибиотиков.

Источником инфекции при скарлатине являются больной и здоровый носитель вируса. Больной заразен с первых часов заболевания. Возбудитель выделяется в окружающую среду из зева и носоглотки; он может содержаться также в отделяемом из различных открытых гнойных очагов (отит, синусит, гнойные лимфадениты и др.). Заразность больного продолжается в течение всего заболевания и связана с выделением стрептококка. Выздоравливающие, возвращаясь домой из больницы, могут заражать лиц, находящихся с ними в контакте. Это зависит от наличия остаточных явлений в зеве и носоглотке, которые могут еще сохраняться при выписке.

Важнейшим фактором в распространении скарлатины являются так называемые стертые формы болезни с неполными или слабо выраженными признаками. Стертые формы скарлатины часто не распознаются, таких больных не изолируют, и поэтому они могут явиться источником распространения инфекции.

Основной путь передачи инфекции – капельный и воздушно-капельный. Возможен контактно-бытовой путь заражения через предметы и вещи, бывшие в употреблении больного. Доказана передача инфекции пищевым путем, главным образом через молоко и молочные продукты. Интенсивность распространения возбудителя резко возрастает при кашле, чихании, что объясняет появление очагов скарлатины в детских учреждениях в период подъема заболеваемости ОРВИ.

Максимальная заболеваемость скарлатиной отмечается у детей от 3 до 8 лет. Отчетливо выявляется сезонность – подъем заболеваемости в осенне-зимний период. Характерны периодические подъемы и спады заболеваемости с интервалом в 5–7 лет. Иммунитет после скарлатины стойкий; повторные случаи заболевания крайне редки.

Входные ворота инфекции – слизистые оболочки зева и глотки, где и возникает первичный очаг (ангина). В более редких случаях возбудитель может проникать в организм через поврежденную кожу (возникает так называемая экстрабуккальная скарлатина). Стрептококк и его токсин (яд) оказывают на организм сложное воздействие токсического, септического и аллергического характера.

Типичные формы скарлатины характеризуются наличием первичного очага в зеве и классических признаков болезни. Отмечается цикличность развития скарлатины со сменой 4 периодов: инкубационного (скрытого), начального, высыпания и выздоровления (реконвалесценции).

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 7 дней, чаще составляет 2–4 дня.

Начальный период охватывает промежуток от возникновения первых признаков болезни до появления сыпи; его длительность – от нескольких часов до 1–2 суток. Скарлатина начинается, как правило, остро. Характерны интоксикация, лихорадка, острый тонзиллит с регионарным увеличением лимфатических узлов.

Синдром интоксикации проявляется нарушением общего состояния, головной болью, нередко тошнотой, рвотой, учащением сердцебиения. Температура тела повышается до 38 ?С и выше. Синдром острого тонзиллита характеризуется болью в горле, покраснением слизистой оболочки зева и миндалин. Часто увеличиваются близлежащие лимфатические узлы.

Период высыпания. На фоне максимальной выраженности проявлений начального периода (интоксикации, тонзиллита) появляется мелкоточечная сыпь, обычно в первые 2 дня. Сыпь представляет собой мелкие пятнышки размером 1–2 мм, близко расположенные друг к другу. Окраска сыпи в первый день яркая, иногда ярко-красная, к 3–4 дню бледнеет до слабо-розовой.

Сыпь чаще обильная, реже – скудная, располагается преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, передней и боковой поверхностях шеи, боковых частях груди, животе, поясничной области, внутренних и задних поверхностях бедер и голеней, в местах естественных сгибов – подмышечных, локтевых, паховых, подколенных. На этих участках сыпь обильнее, ярче, располагается на фоне покрасневшей кожи и сохраняется более длительное время. В результате механической травмы сосудов кожи нередко появляются мелкоточечные кровоизлияния, располагающиеся изолированно. Кожа больного сухая, шероховатая.

Типичным для скарлатины является изменения языка. В 1-й день болезни он обложен белым налетом, со 2-го дня по 4–5 день постепенно очищается и приобретает вид яркого, с выступающими сосочками на очистившейся поверхности («малиновый» язык).

В остром периоде скарлатины отмечается характерный вид лица больного: на фоне яркого румянца щек и вишневой или малиновой окраски губ выделяется бледный носогубный треугольник, не покрытый сыпью.

Изменения других органов и система в остром периоде выражены незначительно. Могут наблюдаться нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: приглушение тонов сердца, учащенное сердцебиение, небольшое повышение артериального давления.

Развитие симптомов при скарлатине происходит очень быстро, они максимально выражены уже в 1—2-ой день болезни. Дальнейшее течение заболевания характеризуется закономерным последовательным угасанием проявлений скарлатины. Первыми начинают ослабевать проявления интоксикации, температура тела у большинства больных нормализуется к 3–5 дню болезни. Сыпь сохраняется от 2-х до 6 дней (в среднем 4 дня). Изменения в лимфатических узлах исчезают к 4–5 дню, языка – к концу 2-й недели заболевания.

Период реконвалесценции (выздоровления) начинается со 2-й недели заболевания, продолжается 10–14 дней. Он характеризуется у некоторых больных шелушением кожи и сохранением «сосочкового малинового» языка. Типичным для скарлатины является крупнопластинчатое шелушение, особенно на пальцах рук и ног. Возможно мелкое отрубевидное шелушение на коже туловища, шеи, на мочках ушей.

В периоде реконвалесценции сохраняется повышенная чувствительность к стрептококковой инфекции и связанная с ней опасность развития инфекционно-аллергических и септических осложнений.

Типичные формы скарлатины различаются по тяжести течения заболевания на легкие, среднетяжелые и тяжелые.

В современных условиях наиболее часто встречается легкая форма: состояние детей остается удовлетворительным, температура тела не превышает 37,5—38,5 °C, жалобы отсутствуют. Иногда отмечают кратковременную головную боль, недомогание, боли в горле и при глотании. Мелкоточечная сыпь неяркая и необильная, угасает к 3–4 дню болезни, изменения в зеве сохраняются 4–5 дней.

Среднетяжелая форма сопровождается слабостью, головной болью, снижением аппетита, болью при глотании. Температура тела повышается до 38,6—39,5 °C, бывает повторная рвота. В зеве – яркая ангина, нередко с гнойными проявлениями. Сыпь яркая, обильная, на фоне покрасневшей кожи, сохраняется 5–6 дней. У всех больных выявляют изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: учащение сердцебиения, приглушенность тонов сердца, повышение артериального давления. Тяжелая форма скарлатины в настоящее время встречается редко и может протекать в токсическом, септическом вариантах.

К группе атипичных форм относят стертые формы, при которых все симптомы бывают очень слабо выражены и кратковременны, некоторые из них могут совершенно отсутствовать. Это обычно легчайшие формы скарлатины.

Экстрабуккальные формы (ожоговая, раневая, послеродовая) характеризуются коротким инкубационным периодом, отсутствием или очень слабо выраженной ангиной. Сыпь начинается и более насыщены около входных ворот инфекции.

Течение скарлатины расценивается как гладкое, если у больного после нормализации температуры тела и исчезновения симптомов интоксикации отсутствуют осложнения или сопутствующие заболевания, влияющие на основной процесс.

Специфические осложнения скарлатины подразделяют на токсические, инфекционные (септические) и аллергические; по срокам возникновения – на ранние (развиваются на 1-й неделе заболевания) и поздние (возникают на 2-й неделе и позже).

Токсическим осложнением является инфекционно-токсический шок, встречающийся при токсической форме скарлатины.

Септические осложнения: ангина – в ранние сроки только некротическая, в поздние – любого характера; лимфаденит – в ранние сроки гнойный, в поздние – любого характера. Частыми осложнениями являются отит, аденоидит, абсцесс в области миндалин, синусит, ларингит, бронхит, пневмония; особенно тяжелым осложнением является менингит.

Аллергические осложнения скарлатины – инфекционно-аллергический миокардит, гломерулонефрит (заболевание почек), ревматизм.

Лечение больных легкой формой скарлатины при соответствующих условиях (возможность изолировать больного в отдельной комнате) проводят в домашних условиях. Госпитализацию осуществляют по клиническим (тяжелые и среднетяжелые формы), возрастным (дети в возрасте до 3-х лет) и эпидемиологическим (больные из закрытых коллективов, общежитий и др.) показаниям.

Режим – постельный в течение всего острого периода болезни (5–6 дней).

В начальном лихорадочном периоде, когда имеются затруднение глотания, боль в горле, понижение функции пищеварительных желез, назначают жидкую или полужидкую пищу с преобладанием углеводов и достаточным содержанием витаминов (в частности, витамина С). В диету больного включают чай, молоко, кефир, простоквашу, овощные супы, мясные и рыбные блюда (при этом исключают жареное, копченое и ограничивают количество поваренной соли), каши, пюре, кисели, компоты, овощные и фруктовые соки, белый хлеб. После снижения температуры тела и ослабления воспалительного процесса в зеве больных следует чаще поить. Антибактериальная терапия необходима всем больным скарлатиной независимо от тяжести болезни, так как даже при легком течении могут возникать осложнения. Раннее применение антибиотиков способствует также резкому сокращению аллергических реакций, поскольку быстрое исчезновение стрептококка исключает аллергизацию организма.

Наиболее эффективно и безопасно лечение пенициллином. При легких формах скарлатины антибиотики (феноксиметилпенициллин, оспен, орациллин) назначают внутрь. При более тяжелых состояниях или у детей младшего возраста используют бензилпенициллина натриевую соль для внутримышечного введения. В случае невозможности пенициллинотерапии (например, при аллергии) назначают макролиды (эритромицин, азитромицин и т. д.), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефазолин, цефалотин и др.).

Десенсибилизирующие средства (противоаллергические) назначают только при наличии показаний – детям с аллергической сыпью, аллергодерматитом в стадии обострения.

При выраженной боли в горле можно использовать растительные настои и отвары.

1. Зверобой обыкновенный 2 ст. л.; дуб обыкновенный 2 ст. л.; земляника лесная 2 ст. л.; чистотел большой 2 ст. л.; иссоп лекарственный 1 ст. л.

На 1 л кипятка взять 3 ст. л. сбора. Готовить на водяной бане. Полоскать горло до 9 раз в сутки.

2. Календула лекарственная 3 ст. л.; хвощ полевой 2 ст. л.; ромашка аптечная 2 ст. л.; липа сердцелистная (цвет) 3 ст. л.; софора японская 2 ст. л.

На 1,2 л кипятка взять 3 ст. л. сбора. Полоскать горло 7 раз в день.

3. Береза белая (почки) 1 ст. л.; герань розовая 3 ст. л.; зверобой обыкновенный 2 ст. л.

На 300 мл кипятка взять 3 ст. л. сбора. Полоскать горло до 9 раз в день.

Для лечения осложнений (отит, лимфаденит, синусит и др.) назначают антибиотики, симптоматическую терапию (УВЧ, кварц, сухое тепло).

Остальные осложнения подлежат терапии только в условиях стационара.

Специфической профилактики скарлатины на данный момент не существует. Общие меры профилактики сводятся к раннему выявлению и изоляции источника скарлатины. Детей, заболевших скарлатиной, госпитализируют или изолируют в домашних условиях сроком на 10 дней с момента заболевания. В детское учреждение ребенка можно допустить через 22 дня от начала заболевания. В детских учреждениях в очаге скарлатины изолируются также и больные ангиной (дети и взрослые). Они не допускаются в детские коллективы в течение 22 дней со дня их заболевания. После выписки из больницы или изоляции на дому детей не допускают в дошкольные детские учреждения, в 1-й и во 2-й классы школы еще 12 дней после клинического выздоровления. При контакте для дошкольников и детей 1-го и 2-го классов школы устанавливается карантин на 7 дней с момента изоляции больного.

При рано начатой антибиотикотерапии прогноз хороший. Осложнения наблюдаются редко у неправильно леченных больных. Опасность летального (смертельного) исхода возникает при токсической форме скарлатины.

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое дифтерийной палочкой и характеризующееся развитием воспаления в месте вторжения возбудителя, осложнениями со стороны сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем.

Возбудитель дифтерии представляет собой прямые или слегка изогнутые палочки, которые вырабатывают сильный яд (токсин). Дифтерийные бактерии устойчивы во внешней среде: в дифтерийной пленке, капельках слюны, на игрушках, дверных ручках, в воде сохраняются до 15 дней, в молоке выживают до 6—20 дней, на предметах остаются жизнеспособными без снижения болезнетворных свойств до 6 месяцев. При кипячении гибнут в течение 1 мин, в 10 %-ном растворе перекиси водорода – через 3 мин, чувствительные к действию дезинфицирующих средств, многих антибиотиков.

Источником инфекции является больной человек или носитель дифтерийных палочек. Особую опасность в плане заражения представляют больные нетипичными формами дифтерии.

Механизм передачи – капельный. Основной путь передачи – воздушно-капельный (заражение происходит при кашле, чихании, разговоре). Возможен контактно-бытовой путь передачи (через игрушки, книги, белье, посуду); в редких случаях – пищевой (через зараженные продукты, особенно молоко, сметану).

Наибольшее число заболеваний регистрируется в осенне-зимний период, что связано с частым переохлаждением организма. Дифтерии подвержены все возрастные группы – от детей самого раннего возраста до взрослых. Иммунитет после перенесенной дифтерии нестойкий, поэтому возможно повторное заражение.

Входными воротами являются слизистые оболочки зева, носа, реже гортани, трахеи, глаз, половых органов и поврежденные участки кожи. В месте внедрения происходит размножение возбудителя, развиваются воспалительные изменения.

Дифтерийный яд быстро всасывается, попадая в кровь. Ведущая роль в развитии заболевания отводится токсину – яду, выделяемому дифтерийной палочкой, все изменения в организме обусловлены его местным и общим действием.

Инкубационный (скрытый) период при дифтерии длится от 2 до 10 дней. В зависимости от расположения процесса различают дифтерию зева, носа, дыхательных путей, глаза, уха, половых органов и кожи. В отдельных случаях имеет место одновременное поражение 2, реже 3 органов – комбинированная дифтерия. Каждая из возможных форм различается по тяжести проявления.

Дифтерия зева.

Различают локализованную, распространенную и токсическую формы заболевания.

Локализованная форма начинается остро, обычно с повышения температуры тела до 38–39 °C; больные жалуются на общее недомогание, головную боль, незначительные боли при глотании. При осмотре общее состояние мало нарушено, отмечается небольшое увеличение близлежащих лимфатических узлов с обеих сторон, реже с одной стороны. Лимфатические узлы малоболезненны, подвижны.

В зеве – умеренное покраснение, миндалины увеличены. На них появляются налеты в виде точек, островков, полосок, не сливающихся между собой. В первые сутки налеты нежные, не плотные; к концу первых суток становятся плотными, имеют вид пленки сероватого цвета с перламутровым блеском, довольно четко очерченные края, покрывают всю миндалину. Пленка располагается на поверхности миндалин, трудно снимается. При насильственном ее отторжении ткань миндалины под ней кровоточит (имеет вид «кровавой росы»). Вместе с уплотнением налета еще больше увеличиваются лимфатические узлы – до 1,5–2 см.

Локализованная форма дифтерии зева без специфического лечения может прогрессировать и переходить в распространенную.

При распространенной форме температура тела повышается до 39 °C. Характерны общая слабость, головная боль, нарушение сна, иногда рвота. Кожные покровы бледные, появляются вялость, боли в горле. Налет при этом распространяется за пределы миндалин на слизистую оболочку небных дужек, небо, заднюю стенку глотки. Процесс чаще двухсторонний. Лимфатические узлы становятся болезненными при ощупывании, но отека подкожной клетчатки вокруг них не бывает.

Токсическая форма – это наиболее тяжелая форма дифтерии зева. Заболевание начинается бурно. С первых часов болезни температура тела повышается до 40 °C, больные становятся вялыми, сонливыми, жалуются на сильную слабость, головную боль и боль в горле, иногда на боли в животе, шее. В зеве с первых часов заболевания отмечаются покраснение и отек, которые предшествуют появлению налетов.

При резко выраженном отеке миндалины соприкасаются. Налеты сначала имеют вид нежной паутинообразной сетки или желеобразной пленки, которые легко снимаются, однако на этом же месте быстро появляются вновь, утолщаются, уплотняются и распространяются. Уже на 2-й день болезни налеты толстые, грязно-серого цвета, полностью покрывают поверхность миндалин, переходят на окружающие ткани. Покраснение зева к этому времени уменьшается и приобретает синюшный оттенок, отек зева максимально выражен. Язык обложен, губы сухие, потрескавшиеся, изо рта – специфический сладковато-приторный запах. Дыхание через нос затруднено, храпящее, из носа – кровянистые выделения, иногда видны пленки. Голос сдавленный с носовым оттенком. Характерно увеличение лимфатических узлов и появление отека всей шейной подкожной клетчатки. Увеличиваются все шейные лимфатические узлы (иногда до размеров куриного яйца), при ощупывании они эластичные и болезненные, цвет кожи над ними не изменен.

Дифтерийный круп.

При расположении процесса в дыхательных путях возникает дифтерийный круп – поражение, сопровождающееся хриплым или сиплым голосом, грубым лающим кашлем и затрудненным дыханием.

В зависимости от распространения процесса различают:

1) дифтерийный круп локализованный (дифтерия гортани);

2) круп распространенный, который подразделяется на дифтерию гортани и трахеи и дифтерию гортани, трахеи и бронхов – ларинготрахеобронхит.

Заболевание начинается с умеренного повышения температуры тела до 38 °C, появления грубого лающего кашля и осиплости голоса. Дальнейшее течение характеризуется неуклонным усилением этих симптомов и постепенным переходом во вторую стадию – стенотическую, для которой типично сужение (стеноз) дыхательных путей; дыхание становится затрудненным, шумным, появляются втяжения межреберных промежутков, подключичных впадин, напряжение дыхательной мускулатуры. Голос в этом периоде стойко сиплый, кашель постепенно становится беззвучным. В конце стадии отмечается дыхательная недостаточность. Наступает переходный период в стадию асфиксии (удушья). При этом, помимо шумного дыхания с удлиненным вдохом, глубокого втяжения податливых (мышечных) мест грудной клетки, появляются сильное беспокойство, чувство страха, потливость головы, посинение губ и носогубного треугольника, выпадение пульса (нет чувства удара) на вдохе. Если в этот момент не оказать помощь, то наступает стадия удушья: дыхание частое, поверхностное, неритмичное. Оно становится менее шумным, больной как бы успокаивается.

Состояние крайне тяжелое. Кожа бледно-серая, появляется посинение не только губ, но и кончиков носа, пальцев рук и ног. Конечности холодные. Зрачки расширены. Пульс частый, едва прощупывается, артериальное давление падает. Сознание отсутствует, временами появляются судороги. Непроизвольное отхождение кала и мочи. Наступает смерть от удушья.

Дифтерия носа.

При этой форме воспалительный процесс локализуется на слизистой оболочке носа. Чаще дифтерия носа наблюдается у детей раннего возраста. Заболевание начинается постепенно, температура тела нормальная или незначительно повышена. Появляются выделения из носа, чаще и одной ноздри. Ведущим признаком является затруднение носового дыхания и сосания (у детей грудного возраста), появление жидких, а затем гнойных и даже кровянистых выделений из носа. При осмотре на носовой перегородке можно обнаружить пленки, язвочки, корочки, белесоватый пленчатый налет, плотно спаянный со слизистой оболочкой, набухание и покраснение слизистой. Пленчатые налеты могут распространяться, возможно появление отека носа и распространение процесса в глотку.

К редким формам дифтерии относятся дифтерия глаз, кожи, уха, наружных половых органов. Обычно они возникают вслед за дифтерией зева или носа.

При дифтерии глаз налет располагается на слизистой оболочке (конъюнктиве) век, иногда может распространяться на глазное яблоко. Веки на пораженной стороне отечны, уплотнены, отмечаются незначительные гнойные выделения, нередко с примесью крови. Общее состояние нарушается незначительно. Процесс обычно односторонний.

Дифтерия кожи развивается при ее повреждении. Характеризуется появлением плотной сероватой пленки и отечностью кожи или слизистых оболочек на месте трещин, царапин, ран, опрелостей.

У девочек воспалительный процесс может локализоваться на слизистых оболочках наружных половых путей.

У новорожденных встречается дифтерия пупочной раны.

Наиболее характерные осложнения дифтерии возникают со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит), периферической нервной системы (невриты и полиневриты) и почек (нефротический синдром).

Осложнения возникают, как правило, при выраженном процессе или поздно начатом лечении. При токсической дифтерии зева массивное воспаление может привести к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности вследствие кровоизлияния в надпочечники. При этом у больного падает артериальное давление, пульс становится слабым, едва прощупывается, Кожные покровы бледные, синюшные. При нарастающих явлениях падения артериального давления может наступить смерть.

Миокардит возникает в конце 1-й – начале 2-й недели болезни. Появляются приглушенность тонов сердца, шумы и расширение его границ. Пульс учащен. Больные жалуются на слабость, ухудшение самочувствия. В тяжелых случаях признаки миокардита развиваются бурно. Общее состояние становится очень тяжелым: нарастают бледность, синюшность губ, адинамия. Характерны расширение границ сердца в течение очень короткого времени, повторная рвота и боли в животе из-за быстрого увеличения размеров печени. Появляются и прогрессируют расстройства сердечного ритма.

Нефротический синдром отмечается в остром периоде болезни. В моче обнаруживают высокое содержание белка, многие специфические элементы. Клинически синдром не проявляется.

Типичным осложнением дифтерии являются периферические параличи. Различают ранние и поздние дифтерийные параличи. Ранние возникают на 2-й неделе болезни. Поражаются обычно черепные нервы. Чаще возникает паралич мягкого неба. Голос становится гнусавым, больной не может задуть горящую свечу, жидкая пища выливается из носа. В редких случаях возникает паралич глазодвигательного нерва: больные не способны различать мелкие предметы, не могут читать.

Поздние параличи возникают на 4—5-ой неделе болезни. Характеризуются всеми признаками вялых периферических параличей – снижением рефлексов на конечностях, мышечной слабостью, расстройством координации, неуверенной походкой вплоть до полной обездвиженности в конечностях. В тяжелых случаях возможно поражение мышц шеи, туловища; больной не может сидеть, держать голову.

Кроме того, могут возникнуть паралич гортани (голос и кашель становятся беззвучными), поражение глотки (больной не может проглотить пищу и даже слюну), паралич грудобрюшной перегородки (парадоксальные движения брюшной стенки – втяжение живота при вдохе), возможно поражение механизмов иннервации сердца. Перечисленные симптомы встречаются изолированно или в различных сочетаниях и могут угрожать жизни. Но течение параличей обычно благоприятное, они исчезают через 1–3 месяца с полным восстановлением функции мускулатуры.

Независимо от тяжести дифтерии и локализации патологического процесса лечение необходимо проводить только в стационаре. Обязательной госпитализации подлежат также дети с подозрением на дифтерию, больные ангинами и ларингитами, не привитые против данной инфекции. Госпитализация больных дифтерией, особенно тяжелыми формами, должна быть щадящей (транспортировка только лежа, исключая резкие движения). Постельный режим при ограниченной форме дифтерии зева – 5–7 дней, при токсической дифтерии – не менее 30–45 дней.

Питание больных в остром периоде проводится жидкой или полужидкой пищей; после исчезновения налетов назначается пища, соответствующая возрасту, так как никакой особой диеты не требуется.

Специфическая терапия

Основным специфическим средством в лечении больных дифтерией является антитоксическая противодифтерийная сыворотка (АПДС), которая нейтрализует циркулирующий в организме дифтерийный токсин (яд). При установлении диагноза «дифтерия» АПДС следует вводить немедленно, не ожидая результатов бактериологического исследования. В большинстве случаев сыворотку вводят внутримышечно.

Антибиотики назначают всем больным дифтерией. Предпочтение отдается препаратам из группы макролитов – эритромицину, рулиду, мидекамицину; цефалоспоринам – цефалексину, цефазолину, цефуроксиму и др. Продолжительность антибиотикотерапии при ограниченной форме 5–7 дней, токсической – 7—10 дней. Лечение больных с ограниченными формами дифтерии зева может быть ограничено введением АПДС, назначением антибиотиков; местно в народной медицине используют травяное полоскание: паслен дольчатый (сок) 5 ст. л.; лимон (сок) 5 ст. л.

На 100 мл кипятка взять 1 ст. л. состава, полоскать горло каждые 2 ч. В лечении больных с токсическими формами дифтерии наряду с АПДС используют целый комплекс мероприятий, направленных на стабилизацию кровообращения и удаление ядовитых продуктов жизнедеятельности дифтерийной палочки. Назначают гормональные препараты на 5—10 дней, внутривенно вводят специальные растворы, глюкозу, кровезаменители. Применяют кислородную терапию, успокаивающие средства, витамины группы B. Проводят тепловые процедуры, (ванны, ингаляции), дают противоаллергические средства, расширяющие бронхи препараты (эуфиллин, эфедрин и др.).

Лечение осложнений проводят в зависимости от органа поражения лекарственными препаратами различных групп, специфичных при соответствующем поражении.

Неспецифическая профилактика включает в себя изоляцию и ликвидацию очага инфекции. Мероприятия, проводимые в очаге, включают раннюю изоляцию (госпитализацию) больных дифтерией, детей с подозрением на дифтерию и бактерионосителей (здоровых людей, в организме которых существует микроб в неактивной форме). С целью перекрытия путей распространения инфекции осуществляют после изоляции больного заключительную дезинфекцию.

Мероприятия в отношении контактных лиц: карантин на 7 дней с ежедневным медицинским наблюдением, бактериологическое обследование, осмотр лор-врача.

Специфическая профилактика

Для иммунизации против дифтерии применяют несколько отечественных препаратов: АКДС-вакцину (адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную), АДС-анатоксин, АДС-М анатоксин, АД-анатоксин. Вакцинацию АКДС проводят детям с 3-месячного возраста. Курс вакцинации состоит из 3-внутримышечных инъекции в дозе 0,5 мл каждая с интервалом 30 дней между прививками. Дети, правильно вакцинированные против дифтерии, получившие дозу анатоксина менее 5 лет назад, повторной прививке в случае контакта с больным не подлежат. Если вакцинация проводилась более 5 лет назад, то вводят 1 дозу АДС-М (адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин). Непривитым вводят АДС-М или АД-М (адсорбированный дифтерийный анатоксин). Непривитым вводят АДС-М или АД-М (адсорбированный дифтерийный анатоксин двукратно кратно с интервалом в 30 дней). Всем лицам, имевшим тесный контакт с больным дифтерией, однократно вводят эритромицин или бензил-пенициллин внутримышечно.

В связи с широким проведением вакцинации клиническое течение дифтерии значительно облегчилось: дифтерия зева нередко протекает в форме ангины (иногда гнойного характера). Исключительную редкость представляет дифтерийный круп, редко наблюдаются и легче протекают осложнения. Смертность значительно снизилась.

Острый бронхит – это заболевание, характеризующееся кашлем с отделением мокроты, а при поражении мелких бронхов – и одышкой.

Показатель заболеваемости острым бронхитом колеблется от 3 до 25 %. К его развитию предрасполагают курение, алкоголизм, высокая влажность атмосферного воздуха, хроническая левожелудочковая недостаточность и хронические очаги инфекции в носоглотке. Пусковым моментом в развитии заболевания являются переохлаждение, ОРВИ.

У 90 % больных возбудителем острого бронхита являются вирусы (чаще РС-вирус) и микоплазма. Нередко причинными факторами острого инфекционного бронхита являются вирусно-бактериальными ассоциации, причем вирусная инфекция, нарушая барьерную функцию бронхов, создает идеальные условия для последующей бактериальной агрессии. Развитие заболевания может быть обусловлено попаданием в дыхательные пути физических (пылевые частицы, горячий или холодный воздух) и химических (вдыхание паров щелочей и кислот, двуокиси серы и окиси азота) агентов.

Острый бронхит начинается с поражения носоглотки. Затем в патологический процесс вовлекаются нижележащие отделы бронхиального дерева: гортань, трахея, бронхи и реже – бронхиолы. Попавшие в дыхательные пути вирусы проникают в глубь слизистой оболочки бронхов и вызывают ее некроз. Через 2–3 дня на этих участках активируется бактериальная флора (пневмококк, гноеродный стафилококк и др.).

По причине возникновения острые бронхиты делятся на инфекционные (вирусные, бактериальные, вирусно-бактериальные), неинфекционные (обусловленные воздействием физических и химических факторов) и неуточненной природы.

По механизму развития можно выделить первичные (заболевание начинается с поражения носоглотки, трахеи и гортани) и вторичные (воспаление бронхов возникает на фоне кори, дифтерии, тифа, туберкулеза). По уровню поражения различают трахеобронхит, преимущественное поражение бронхов среднего калибра и бронхиолит. По характеру воспалительного процесса выделяют катаральную, отечную и гнойную формы заболевания.

По функциональным особенностям острый бронхит дифференцируют на необструктивный (без нарушения бронхиальной проводимости), обструктивный (имеется препятствие движению воздуха) и астматический. По вариантам течения подразделяют острый бронхит на остро текущий (не более 2–3 недель), затяжной (до 1 месяца и более), рецидивирующий (повторяющийся в течение года не менее 3 раз).

В классическом варианте, когда причиной острого бронхита является вирусная инфекция, ее симптомы предшествуют острому воспалению бронхов. Самым частым симптомом острого бронхита служит кашель. Вначале он сухой, надсадный. При вовлечении в патологический процесс гортани приобретает лающий характер. В ряде случаев беспрерывный кашель приводит к довольно интенсивным болевым ощущениям в нижних отделах грудной клетки, соответственно местам прикрепления диафрагмы. Спустя 2–3 дня у больного при кашле начинает отделяться мокрота слизистого или слизисто-гнойного характера. С вовлечением в воспалительный процесс мелких бронхов и бронхиол возникают экспираторная одышка (затруднен выдох), иногда удушье и цианоз (синюшность). При остром бронхите температура тела нормальная или незначительно повышена. Лишь при присоединении гнойной инфекции или осложненном течении острого бронхита температура тела достигает 39 °C и более.

При обследовании иногда может иметь место болезненность в местах прикрепления диафрагмы к межреберьям.

При аускультации легких в случае поражения крупных бронхов дыхание может быть не изменено. При вовлечении в воспалительный процесс более мелких бронхов начинают выслушиваться жесткое дыхание и сухие рассеянные хрипы. Тембр хрипов зависит от уровня поражения: чем он ниже, тем выше звучание. Если в просвете бронхов скапливается относительно жидкий секрет, то в этих местах начинают выслушиваться влажные, обычно мелкопузырчатые незвучные хрипы. Исчезновение их после энергичного покашливания позволяет исключить острую пневмонию. В отличие от хрипов при острой пневмонии они лишены звучности, постоянной локализации и исчезают после энергичного покашливания.

При тотальном поражении бронхиального дерева прогноз заболевания зависит от наличия бронхиолита. Для него характерны: выраженная одышка, мучительный кашель со скудной мокротой, боль в грудной клетке. При осмотре определяются акроцианоз (синюшность кончиков пальцев), фиксация грудной клетки в положении глубокого вдоха с приподнятым плечевым поясом. В легких имеется ослабленное дыхание и незвучные мелкопузырчатые хрипы. При остром неосложненном бронхите изменения со стороны других органов и систем отсутствуют. Рентгенологическая картина в легких в пределах нормы.

Длительность заболевания при легкой форме острого бронхита не превышает 1 недели, при среднетяжелой – 2–3 недель, при тяжелой форме выздоровление может затягиваться до месяца и более. Затяжное течение острого бронхита может продолжаться до года. Каждому больному с затянувшейся респираторной вирусной инфекцией или острым бронхитом необходимо рентгенологическое исследование легких.

Утяжеление состояния, повторное повышение температуры тела, длительный малопродуктивный кашель с изменением характера мокроты (с преобладанием гнойного содержимого), изменение лабораторных данных дают основания предположить острую пневмонию у больного с острым бронхитом.

Осложненное течение острого бронхита чаще встречается у лиц детского, пожилого и старческого возраста, курящих, злоупотребляющих алкоголем, имевших тяжелые сопутствующие заболевания. При бронхиолите возможно развитие острой дыхательной недостаточности со смертельным исходом. Не исключена возможность перехода острого бронхита в хронический при затяжном течении заболевания. Летальность при остром бронхите отмечается только при развитии бронхиолита. В этом случае она колеблется от 1 до 7 %.

Острый бронхит может осложняться острой пневмонией и острой дыхательной недостаточностью.

Показания к госпитализации. Больные острым бронхитом, как правило, лечатся амбулаторно. Лица с острым обструктивным бронхитом и бронхиолитом нуждаются в стационарном лечении.

Лечение острого небактериального бронхита

1. Мероприятия общего характера (категорически запрещаются курение табака, прием алкогольных напитков, пребывание на воздухе в переходные периоды времен года и зимой).

2. Постельный режим до нормализации температуры тела.

3. Противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота (по 0,5 г 3 раза в день после приема пищи, индометацин или ортофен (по 0,025 г 3 раза в день).

4. Витамины: аскорбиновая кислота (по 0,6 г в сутки натощак), витамин А (по 1–2 драже 3 раза в день). Можно применять поливитамины типа «Ревита», «Декамевита» (по 2 таблетки 3 раза в день). «Олиговита», «юникапа» М или супрадина Роша (по 1 таблетке в день).

5. Отхаркивающие препараты: настои и отвары из трав (мать-и-мачеха, девясил), прием щелочных минеральных вод в теплом виде. Лучшим отхаркивающим свойством обладает бромгексин (по 4 таблетки 4 раза в день).

6. Физиотерапия преимущественно безаппаратная: горчичники на область грудины и межлопаточное пространство, круговые банки, парафиновые или грязевые аппликации, кварц полями на грудную клетку.

Лечение острого бактериального бронхита

Больной выделяет гнойную мокроту. К терапии острого небактериального бронхита присоединяются антибактериальные препараты, применяемые внутрь: эритромицин (по 0,5 г 4 раза в сутки), ампиокс (по 0,5 г 4 раза в сутки). Местно применяют биопарокс. Назначают по 1 сеансу каждые 4 ч. Каждый сеанс включает в себя 4 ингаляции через рот и (или) 4 ингаляции через каждый носовой ход. Хороший эффект в терапии острого бронхита оказывает эреспал. Он обладает свойствами блокировать спазм бронхов и воспаление в них. Эреспал назначают по 1 таблетке утром и вечером до приема пищи.

При бронхите вирусной природы (грипп А и Б) к терапии остро небактериального бронхита добавляют противовирусные препараты: ремантадин (1-й день по 0,1 г 3 раза, во 2-й и 3-й дни по 0,1 г 2 раза, на 4-й день по 0,1 г 1 раз после еды, запивать водой), проводится пассивная иммунизация противогриппозным глобулином (по 2–3 дозы в течение 5–7 дней), используются местно растворы интерферона в виде повторных орошений слизистой оболочки носа и глотки в течение 5–7 дней (по 0,6 мг на дозу), ДНКазы и РНКазы (0,2 %-ный раствор по 20–30 мл на физиологическом растворе) в виде орошения слизистой носоглотки и бронхов.

Некоторой противовирусной активностью обладают лечебные манипуляции, осуществляемые путем орошения слизистой носа, глотки и бронхов йодинолом, раствором Люголя, ингаляции фитонцидов (сок чеснока и лука; приготовляются на физиологическом растворе 1: 20, 1: 10, 1: 5 и 1: 2).

При обструктивном бронхите к лекарственной терапии добавляют бронхорасширяющие препараты (теофедрин, эуфиллин). Для купирования бронхиальной обструкции применяют инстилляции кортикостероидов: гидрокортизона (25–50 мг на дозу), бекотида (бекламета) 3 раза в день 5–7 дней. В случае отсутствия эффекта от терапии возникает необходимость проведения больному короткого курса лечения кортикостероидами внутрь (15–20 мг преднизолона в сутки) в течение 7—10 дней.

Показания к выписке из стационара – нормализация температуры тела, исчезновение клинических симптомов дыхательной недостаточности и бронхиальной обструкции, отсутствие выделения гнойной мокроты являются основанием для выписки из стационара.

Критерии выздоровления – исчезновение клинических признаков острого бронхита, нормализация лабораторных данных и показателей функции внешнего дыхания. Для полноты суждения о разрешении острого бронхита желательно бронхоскопическое исследование с биопсией и цитологическим исследованием биоптата. Его изучение необходимо у больных с острым рецидивирующим бронхитом, у лиц с затяжным течением заболевания и курящих.

Критерии хронизации острого бронхита. Вопрос о хронизации любого острого процесса в легких можно решить в течение 1 года, иногда 2. В клиническом плане говорить о формировании хронического бронхита можно, если больной кашляет 3 месяца в году на протяжении 2 лет.

Экспертиза трудоспособности. Нетрудоспособность больных с острым бронхитом составляет обычно 7—14 дней. При астматическом бронхите и бронхиолите она может увеличиваться до 4–6 недель.

Профилактика острого бронхита во многом связана с эффективностью мероприятий по предупреждению возникновения или своевременному лечению острых респираторных вирусных инфекций. Для повышения устойчивости к ОРЗ целесообразно использовать дибазол в дозе 0,02 г. аскорбиновую кислоту (0,2 г), глюкозу (0, 5 г 3 раза в день). Курс предупредительной терапии составляет 2 недели. Важное значение придается санации верхних дыхательных путей при наличии в них очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, назофарингит, поллиноз), закаливанию организма, отказу от курения, улучшению экологической обстановки в местах проживания и работы.

В домашних условиях для лечения острого бронхита можно использовать средства фитотерапии и народной медицины.

1. Кипяченый сок репы с медом очень полезен при лечении болей в груди. Также хорошо он помогает при простуде и кашле.

2. Нарезать на мелкие кусочки и вскипятить 10 головок лука и 1 головку чеснока в непастеризованном молоке. Кипятить до тех пор, пока лук и чеснок не станут мягкими. Добавить мед для вкуса. Принимать по 1 ст. л. через 1 ч в течение дня.

3. Гоголь-моголь – яичные желтки, взбитые с сахаром и ромом, также очень хорошо помогают от кашля. Принимать натощак.

4. Смешать сок редьки с соком моркови (1: 1), добавить такое же количество медового напитка или молока. Принимать по 1 ст. л. 4–5 раз в день.

5. Смешать 2 ст. л. сливочного масла, 2 свежих желтка, 1 ч. л. пшеничной муки и 2 ч. л. меда. Пить по 1 ч. л. много раз в день. Особенно полезно детям при кашле.

6. Весной от кашля очень полезно пить березовый сок или сок клена с молоком.

7. От сухого кашля полезно втирать в область грудной клетки смесь: 2 части подсолнечного масла, 1 часть нашатырного спирта.

8. Для облегчения отделения мокроты полезно принимать внутрь сироп брусничного сока с сиропом сахара или меда. Принимать надо довольно часто по 1 ст. л. Во время лечения этим средством полезно пить вместо чая и воды отвар из клубники.

9. Растирать тело больного маковым маслом. Это вызывает обильное потоотделение в течение 2 суток.

10. Очень полезны от кашля порошки следующего состава: 30 г порошка корня солодки, 16 г укропа и 60 г сахара. Доза для взрослых – 1/2 ч. л. на прием, для детей – 1/4 ч. л. 2 раза в день.

11. Багульник болотный – 30 г травы заварить 1 стаканом кипящей воды. Настоять 1 ч, процедить. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в день.

12. При кашле, ангине, потере голоса применяют настой плодов аниса обыкновенного. 1 ч. л. заваривается стаканом кипятка, настаивается 30 мин, процеживается. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день.

13. Хорошо помогает при заболеваниях легких и бронхов следующий состав:

Сок алоэ – 15 г; смалец свиной – 100 г; масло сливочное несоленое – 100 г;

мед пчелиный – 500 г; какао (для вкуса) – 50 г.

Принимать по 1ст. л. на стакан горячего молока 2 раза в день.

14. Трава спорыша, плоды укропа, плоды аниса, почки сосновые, трава чабреца, измельченный корень солодки – всех поровну. 4 ст. л. смеси залить 1,5 стаканами холодной воды, настоять 2 ч, прокипятить 2 мин. Процедить. Пить по 1/2 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды.

15. Трава спорыша, лист мать-и-мачехи, цветки бузины черной (по 1 ч. л.). Заварить стаканом кипятка, настоять 1 ч. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день.

16. Девясил высокий – 1 ч. л. измельченного корня залить стаканом холодной воды, настоять 1 ч, процедить. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день. Добавлять по вкусу мед.

16. Трава душицы – 1 часть, корень алтея – 2 части, лист мать-и-мачехи – 2 части. 1 ст. л. сбора заварить стаканом кипятка, настоять 1 ч, процедить. Принимать по 1/2 стакана 3 раза в день как отхаркивающее средство.

17. Трава крапивы применяется как отхаркивающее средство. Щепотку травы и цветков крапивы заварить 4 стаканами кипятка. Пить как чай 3–4 раза в день.

18. Лук – при кашле, бронхитах, коклюше применяют с медом. 500 г измельченного лука, 400 г сахара, 50 г меда, обычного йода 20 капель, 1 л воды. Смешать, варить на медленном огне, остудить, процедить, перелить в бутылки. Пить 1 ст. л. 3–4 раза в день.

19. Свежий сок редьки пьют при бронхитах, кашле, по 1 ст. л. 3 раза в день.

20. Лист подорожника, лист мать-и-мачехи, корень солодки смешать по 3 ст. л., 1 ст. л. смеси залить 2 стаканами кипятка, настоять 1 ч. Процедить. Пить в теплом виде по 1/2 стакана 3 раза в день при кашле.

21. Корень алтея – 1 часть, корень солодки – 1 часть, плоды аниса – 1 часть, лист шалфея – 1 часть, почки сосны – 1 часть, трава тимьяна – 1 часть. 2 ст. л. смеси заваривают 2 стаканами кипятка. Настоять 1 ч. Процедить. Принимать по 1/3 стакана 3–4 раза в день.

22. Цветки бузины – 1 часть; плоду фенхеля – 1 часть; цветки липы – 2 части; трава фиалки – 2 части.

1 ст. л. смеси заливают 2 стаканами кипятка, настаивают 1 ч процеживают. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день.

Пневмония представляет собой острый воспалительный процесс в легких, вызванный патогенной или условно-патогенной микрофлорой со срывом иммунных и неиммунных механизмов защиты и сопровождающийся поражением респираторных отделов.

Заболеваемость острыми пневмониями в середине прошлого столетия составляла 13,8 на 1000. За последние 20 лет количество случаев воспаления легких возросло по данным клиники на 40–43 %.

Наиболее частыми возбудителями пневмонии являются пневмококки (от 30 до 40 %), вирусы (около 10 %) и микоплазма (в 15–20 %). До настоящего времени почти у половины больных причина заболевания остается неизвестной. В случае внутрибольничной инфекции источниками инфицирования обычно бывают синегнойная палочка, клебсиелла, протей, легионелла, аспиргилла, микоплазма и пневмоциста. Возбудителями аспирационных пневмоний обычно служат ассоциации бактерий с другими микроорганизмами. Подобные пневмонии встречаются наиболее часто при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нервной системы, у больных множественными травмами и хроническим алкоголизмом.

Острая пневмония как любое инфекционное заболевание возникает в условиях наслоения инфекции или высоких болезнетворных качеств микроорганизма, с одной стороны, и иммунодефицита – с другой.

Микроорганизмы проникают в легочную ткань одним из 4 путей:

1 – вдыханием с воздухом (при ингаляции возбудителей, содержащихся в воздухе);

2 – аспирацией (забрасыванием) из носо– и ротоглотки;

3 – гематогенным (с током крови) распространением из отдаленного очага инфекции (составная часть сепсиса);

4 – лимфогенным (по лимфатическим сосудам из соседних органов) путем при ранении грудной клетки.

Инфекционный агент попадает в альвеолы через бронхи при снижении факторов местной защиты легких, которые проявляются угнетением защитной функции эпителия (алкоголь, курение, слущивание и его некроз при вирусных заболеваниях), недостаточной продукцией иммуноглобулина и фактора противовирусной защиты, препятствующего фиксации бактерий на слизистой оболочке, нейтрализующего их токсины. Причинами, ведущими к развитию острой пневмонии, служат различные иммунодефицитные состояния (СПИД, лучевая терапия, длительные стрессовые ситуации бытового и производственного характера).

Классификация пневмонии предполагает характеристику острого воспаления легких по причине возникновения (пневмококковая, стафилококковая и пр.), механизму развития (первичная, вторичная) и по наличию осложнений (неосложненная, осложненная плевритом, абсцедированием, бронхообструктивным синдромом, коллапсом, инфекционно-токсическим шоком, миокардитом и др.).

Деление пневмоний на очаговую и крупозную правомочно лишь при воспалительном процессе в легких, вызванном пневмококком. Затяжное течение пневмонии целесообразно отражать только при пневмококковой этиологии заболевания или при наличии в очаге поражения ассоциации микроорганизмов. При других формах пневмонии (стафилококковой, микоплазменной и др.) разрешение воспалительного процесса в легких нередко продолжается более 4 недель. Вторичной называют пневмонию, развитие которой последовало за заболеванием, развитие которого непосредственно или опосредованно связано с бронхолегочной системой или возникает на фоне иммунодефицитного состояния (СПИД, иммуносупрессорная терапия).

В последние годы представляется целесообразным деление пневмоний на внебольничные и внутрибольничные. При этом внутрибольничные пневмонии определяются как острые инфекционные заболевания нижних отделов дыхательных путей, подтвержденные клинико-рентгенологически через двое и более суток после пребывания больного в стационаре. Внутрибольничные пневмонии, в отличие от внебольничных, характеризуются тяжелым течением, быстрым развитием осложнений, нередко летальным исходом.

Особого внимания заслуживает выделение так называемых атипичных пневмоний, вызванных внутриклеточными возбудителями (микоплазмой, легионеллой, хламидией). Их особенность состоит в преобладании симптомов общей интоксикации, которые отодвигают на второй план легочные проявления, и отсутствии изменений на рентгенограмме легких в первые дни болезни. Течение таких пневмоний непредсказуемо: они могут протекать как малосимптомно, так и тяжело с развитием опасных для жизни осложнений.

Клинические проявления острой пневмонии, кроме общих симптомов данного заболевания (кашля, боли в грудной клетке, повышения температуры тела, одышки), имеют отличительные черты, обусловленные возбудителем воспалительного процесса в легких.

Пневмококковая пневмония протекает в 2 формах: крупозной и очаговой. Клинически крупозная пневмония проявляется внезапным началом (больной называет день и час), потрясающим ознобом с повышением температуры тела до высоких цифр, кашлем (вначале сухим, а затем с вязкой ржавой мокротой), выраженной одышкой, болью в грудной клетке, сердцебиением.

Клинические признаки очаговой пневмококковой пневмонии характеризуются постепенным началом, часто на фоне вирусной инфекции, кашлем с мокротой слизисто-гнойного характера. Реже отмечаются такие симптомы, как боль в грудной клетке и одышка.

Стафилококковая пневмония возникает обычно после перенесенной вирусной инфекции. При гематогенном пути инфицирования стафилококковое поражение легких становится составной частью картины более тяжелого заболевания – сепсиса. Клиническая симптоматика стафилококковой пневмонии характеризуется особо тяжелым течением с признаками выраженной интоксикации (кашель со скудной мокротой типа «малинового желе», резкой общей слабостью, нередко спутанным сознанием).

Фридлендеровская пневмония вызывается клебсиеллой и возникает у очень ослабленных больных, нередко страдающих алкоголизмом. Заболевание развивается постепенно с длительным периодом предболезни, характеризующимся лихорадкой, глухим кашлем и общим недомоганием. Спустя 3–4 дня в зоне поражения легких появляются множественные полости распада с жидким содержимым.

Очень тяжелое течение пневмонии наблюдается при «болезни легионеров». Она возникает как эпидемическая вспышка у лиц, имеющих постоянный контакт с землей, проживающих или работающих в помещениях с кондиционерами. Болезнь остро проявляется высокой температурой тела, кожным и диарейным синдромами, болями в суставах.

Микоплазменная пневмония нередко возникает как спорадическое воспаление среди молодого контингента. Клиническая картина характеризуется температурой в пределах 37,5—39 °C, мучительным сухим кашлем, переходящим во влажный, с отделением скудной слизисто-гнойной мокроты, ломотой в теле. Улучшение самочувствия отмечается при назначении антибиотиков тетрациклинового ряда.

Особенности течения пневмонии у пожилых

Частота возникновения пневмонии у пожилых увеличивается, что связано с физиологией старения и наличием сопутствующих заболеваний, ослабляющих иммунитет. Основными причинными факторами пневмонии у пожилых выступают пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка, микоплазма. Более чем у половины больных имеет место ассоциация возбудителей.

Свойственные старческому возрасту стертость клинических признаков, предшествующие заболевания приводят к высокой частоте ошибок при диагностике. Лихорадочный синдром, кашель, внезапно развившаяся легочная и сердечная недостаточность диктуют необходимость исключения острой пневмонии у пожилого больного. С этой целью необходимо проводить рентгенологическое исследование легких в 2–3 проекциях.

И на современном уровне знаний выявление острой пневмонии представляет значительные трудности. Приблизительно у каждого четвертого больного она совсем не определяется, в 65–70 % случаев клиническая и истинная локализация воспаления не совпадает. Традиционно диагноз острой пневмонии ставится на основании жалоб больного на повышенную температуру тела с ознобом, боль в грудной клетке, усиливающуюся при дыхании и кашле, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера. Имеется тесная связь с вирусной инфекцией или переохлаждением.

Диагноз подтверждается при исследовании мокроты или бронхиального содержимого.

Исход заболевания определяется правильно подобранной терапией с учетом возбудителя. Меньшее значение для прогноза заболевания имеют симптоматические средства. Особенно тяжело протекают вторичные пневмонии, пневмонии с деструктивным компонентом (разрушением легочной ткани) наличием плеврита и обширным легочным поражением (крупноочаговые и тотальные). Если через 48 ч после начала антибактериальной терапии у больных с острой пневмонией не отмечается снижения температуры тела, то можно предполагать наличие плеврального выпота.

Наиболее частым осложнением острой пневмонии является плеврит (серозно-фибринозный или гнойный), который встречается у 40 % больных бактериальной пневмонией. Он в 2 % случаев может приводить к эмпиеме (гнойному расплавлению) плевры, а у каждого больного крупозной пневмонией отмечается наличие сухого плеврита.

Нагноительные процессы в легочной ткани регистрируются у 2,5–4,0 % больных с острой пневмонией. Необходимо заметить, что при крупозных и крупноочаговых пневмониях развитие абсцесса легких отмечается в 40–50 % случаев.

При обширных поражениях легких или нагноительном процессе у больных с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом может развиться острая дыхательная недостаточность.

При стафилококковых, реже стрептококковых и пневмококковых пневмониях возможны септические осложнения (инфекционно-токсический шок, гнойный перикардит, эндокардит, токсические поражения печени, почек, мочевыводящих путей, суставов, слюнных желез).

При тяжелом течении крупозной пневмонии и у больных сливной пневмонией возможно развитие острой сосудистой недостаточности. При всех видах пневмонии могут развиваться инфекционно-аллергические миокардиты. Увеличение частоты сердечных сокращений у больного с острой пневмонией более 130 ударов в минуту является прогностически неблагоприятным признаком.

Показания к госпитализации. Стационарному лечению подлежат больные с крупозной пневмонией, с выраженным синдромом интоксикации, при наличии осложнений и тяжелых сопутствующих заболеваний, а также при неудовлетворительных бытовых условиях и отдаленных местах проживания.

Лечение пневмонии должно начинаться как можно раньше, быть по возможности и адекватным состоянию больного, и чувствительности возбудителя, наличию сопутствующих заболеваний. Большое значение имеет хороший уход за больным (светлая, хорошо проветриваемая комната, кровать с твердым покрытием). Диета больных пневмонией должна быть полноценной и содержать достаточное количество витаминов. При отсутствии признаков сердечной недостаточности показано обильное питье до 2,5–3,0 л (морсы, соки, минеральные воды).

При условии лечения больного в амбулаторных условиях (стационар на дому) антибактериальные препараты вводятся внутрь. В стационарных условиях предпочтение отдают парентеральному (внутримышечному, внутривенному) пути введения. Принимая во внимание, что основными возбудителями острой первичной пневмонии, возникающей у ранее здорового человека, считаются бактерии – пневмококки, микоплазма и легионелла, ее терапию начинают с пенициллина (суточная доза 3,0–6,0 мг внутримышечно) или полисинтетических его препаратов (ампициллина по 4,0–6,0 г).

При лечения больного в амбулаторных условиях (стационар на дому) антибактериальные препараты лучше вводить внутрь. В амбулаторной практике предпочтение отдают пероральным цефалоспоринам (цефаклору, цефуроксиму натрия), которые активны в отношении большинства возбудителей пневмоний. В стационарных условиях парентеральный путь введения антибактериальных препаратов является наиболее целесообразным.

В настоящее время синтезировано достаточно много новых антибиотиков (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин), выгодно отличающихся от эритромицина по фармакологическим свойствам и биодоступности.

Развитие острой пневмонии на фоне хронического бронхита делает целесообразным назначение антибактериальных препаратов, воздействующих на соответствующую микрофлору (ампициллин, гентамицин). В период эпидемических вспышек гриппа отдают предпочтение антибиотикам с антистафилококковой направленностью (оксациллин, метициллин, цефалоспорины). При возникновении пневмонии у лиц, страдающих алкоголизмом, средством выбора является гентамицин (фридлендеровская пневмония).

Для преодоления устойчивости бактерий к некоторым антибиотикам их все чаще комбинируют. Примером комбинированного препарата может служить аугментин (амоксиклав), содержащий амоксициллин и клавуроновую кислоту.

Антибактериальная терапия считается эффективной, если в течение 2–3 суток отмечается уменьшение явлений интоксикации.

Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение указанного срока предполагает наличие воспалительного процесса в легких, вызванного другой флорой или ассоциацией возбудителей. В этом случае применяются комбинация антибактериальных средств (пенициллин + гентамицин; ампиокс + гентамицин) либо препараты широкого спектра действия (кефлин, амикалин, кефзол, ампиокс).

Основным принципом антибактериальной терапии пожилых людей должно быть применение антибиотиков широкого спектра действия, обладающих минимальными побочными эффектами. При этом антибактериальные препараты в связи с длительным нахождением их в организме пожилого человека назначают в средних терапевтических дозах.

Развитие деструктивных процессов в легких диктует необходимость использования цефалоспоринов: цефалоридина (цепорина) до 6 г в сутки, цефазолина (кефзола) 3–4 г/сутки или цефалоксина (клафорана) до 6 г в сутки и цефуроксина в комбинации с гипериммунной плазмой и антистафилококковым гамма-глобулином. Антибиотики целесообразно вводить внутривенно, интратрахеально (в трахею) и трансторакально (через грудную клетку). При тяжелом течении пневмонии предпочтение отдают сочетанию антибактериальных препаратов (гентамицин + линкомицин; гентамицин + левомицетин; гентамицин + ампициллин; гентамицин + цефалотин: ампициллин + цефалотин; фузидин + рифампицин; эритромицин + цефотаксин).

При пневмококковой и стрептококковой пневмонии антибактериальную терапию проводят в течение 7—10 дней (при условии нормализации температуры тела в течение 3–4 суток от начала проводимого лечения). При воспалении легких, обусловленном другой микрофлорой, антибактериальное лечение назначают до полной ликвидации изменений в легких.

Дезинтоксикационная терапия является обязательным элементом в комплексной реабилитации больных с тяжело протекающей пневмонией. С этой целью производят внутривенные капельные трансфузии гемодеза (200–400 мл/сутки), реополиглюкина (400–800 мл/сутки), одногруппной (антистафилококковой, антипротейной, антисинегнойной) плазмы из расчета 4–5 мл/кг в течение 10–12 дней.

При угрозе или развитии острой сосудистой недостаточности переливают растворы альбумина и протеина, вводят внутривенно капельно 60–90 мг преднизолона. По показаниям назначают сердечные гликозиды (коргликон 0,5 мл 0,06 %-ного или строфантин 0,5 мл 0,05 %-ного раствора).

Появление предвестников острой правожелудочковой недостаточности требует введения гепарина (до 40 000—60 000 ЕД в сутки), назначения антиагрегантов (дипиридамола по 0,025 г 3 раза в сутки), ксантинола никотината по 0,15 г 3 раза в сутки, нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацина по 0,025 г 3 раза, ацетилсалициловой кислоты по 0,2–0,50 г в сутки).

Использование отхаркивающих или противокашлевых средств обязательно в терапии больных острой пневмонией. Среди препаратов первой группы наиболее эффективны бромгексин (по 8 мг 4 раза в сутки), термопсис, багульник, алтей, солодка, девясил, чабрец, анис, ацетилцистеин (мукосольвин). При бронхообструктивном синдроме предпочтение отдают отхаркивающим препаратам (атропину, солутану, атровенту, бронхолитину). При сухом непродуктивном кашле, приводящем к нарушению сна и изнуряющем больного, назначают ненаркотические противокашлевые медикаменты (глауцин по 0,05 г, либексин по 0,1 г или тусупрекс по 0,02 г 3–4 раза в сутки).

С целью стимуляции иммунобиологических процессов применяют экстракт алоэ, ФИБС (по 1 мл 1 раз в день в течение месяца), аутогемотерапию, метилурацил (по 1 г 3 раза в сутки в течение 10–14 дней). Специфическое воздействие на иммунологические процессы в организме оказывают диуцифон, декарис и Т-активин.

При затяжном течении пневмонии показано бронхоскопическое исследование. При этом часто обнаруживают нарушение дренажной функции бронха (гнойную трубку, бронхолитиаз, опухоль). Замедленное разрешение воспалительного процесса в легких, особенно у истощенных больных, должно служить показанием для назначения анаболических гормонов (нерабола под язык по 5 мг 2 раза в сутки в течение 4–8 недель; ретаболила по 1 мл 1 раз в 7—10 дней, 4–6 инъекций). При вялом течении пневмонии назначают преднизолон в суточной дозе 30–40 мг) на протяжении 5—10 дней с последующей быстрой отменой препарата.

В период выздоровления в терапию рекомендуется включать фитопрепараты

1. Липа – настой из соцветий липы оказывает противовоспалительное, противомикробное и потогонное действие. Применяется при бронхитах, трахеитах, воспалении легких, ангинах. 3 ст. л. высушенного сырья залить стаканом кипятка, нагреть на кипящей водяной бане 15 мин, помешать. Охладить, процедить, долить кипяченой водой до полного стакана. Принимать в горячем виде по 1/2 стакана 3 раза в день.

2. Мать-и-мачеха – настой делают из листьев и цветков. Применяется при бронхитах, воспалении легких, ларингитах как отхаркивающее и противовоспалительное средство. 1 ст. л. измельченных листьев залить 1 стаканом кипятка, настаивать 1 ч, процедить. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день.

3. Алтей лекарственный – применяется при бронхитах, пневмониях, заболеваниях трахеи. Все препараты алтея принимаются до еды за 20–30 мин. Для приготовления отвара 2 ст. л. измельченных корней залить стаканом кипящей воды, закрыть крышкой и кипятить на водяной бане 30 мин. Затем отжать, охладить и пить по 1/2 стакана 3 раза в день.

4. Фиалка трехцветная – обладает противовоспалительным действием, усиливает секрецию бронхиальных желез. Хорошо помогает при смягчении кашля и усиливает выделение мокроты. 1 ст. л. измельченной и высушенной травы залить стаканом кипятка. Нагреть на водяной бане 30 мин. Затем раствор охладить, отжимать, доливать кипяченой водой до 200 г. Принимают по 1/2 стакана 3–4 раза в день.

5. Чабрец обыкновенный – применяется как отхаркивающее и дезинфицирующее средство при хроническом бронхите, воспалении легких. 2 ст. л. травы чабреца залить стаканом кипятка и кипятить на водяной бане 30 мин. Охладить, процедить, долить до 200 г. Пить по 1/3 стакана 3 раза в день.

6. Иван-да-марья (фиалка полевая) – в виде отвара используют стебли, листья. 1 ч. л. сухой травы залить стаканом кипятка, настаивать 1 ч, процедить и пить по 1 ст. л. 3 раза в день. Применяется как отхаркивающее при воспалительных заболеваниях органов дыхания.

7. Ирис – отвар из просушенных и измельченных корней действует как кровоочищающее, отхаркивающее, мочегонное средство. При простуде, бронхите, бронхиальной астме отвар принимают по 1 ст. л. через каждый час. 2 ст. л. измельченных корней залить стаканом кипятка, довести до кипения, настаивать 1 ч. Затем процедить и добавить 1 ч. л. меда.

8. Мальва – настой цветов и молодых листьев мальвы (30 г на 1 л воды) помогает при обострении хронического бронхита, пневмонии. Принимать по 1/4 стакана 4 раза в день.

9. Первоцвет весенний – из корневищ с корнями готовят отвары. 1 ст. л. мелко измельченного сырья залить стаканом кипятка, нагреть на кипящей водяной бане 30 мин. Отвар охладить, процедить. Пить по 1–2 ст. л. 3–4 раза в день до еды.

Первоцвет весенний входит в состав сбора, рекомендуемого для лечения бронхита, трахеита, пневмонии, при сильном кашле.

Корневище с корнями первоцвета вес. – 1 часть; корень девясила – 1 часть; листья мать-и-мачехи – 1 часть.

Отвар готовить и принимать так же, как отвар первоцвета весеннего.

10. Лист подорожника – применяется как отхаркивающее средство. 1 ч. л. измельченного листа залить стаканом кипятка, настаивать 30 мин. Процедить и пить по 1 ст. л. 3–4 раза в день независимо от еды.

11. Мята лесная или душица – используется как потогонное, витаминное и отхаркивающее средство. В сочетании с плодами малины, листьями мать-и-мачехи (в соотношении 1: 2: 2) входит в состав потогонного чая. Такое питье успокаивает кашель при остром и хроническом бронхите.

12. Настурция – настой эффективен при хроническом бронхите, легочной недостаточности, воспалении лимфатических желез. Приготовление: 10 г листьев заварить 1 л кипятка, настаивать 1 ч, процедить. Пить по 1/2 стакана 2–3 раза в день.

13. Перец красный горький – 5 средних стручков залить 0,5 л кислого кваса и настаивать 2 ч в теплом месте. При любом кашле – по 1 ст. л. 3–4 раза в день. Это очень эффективное средство.

14. Гречиха посевная – при бронхите и пневмонии пить чай из 40 г цветков на 1 л кипятка. Это простое средство очень облегчает сухой, сильный кашель.

15. Чистотел – в быту пользуется большой популярностью. При одышке принимать по 1 ст. л. настоя 3 раза в день (1 ст. л. сухой травы на стакан кипятка. Настоять 1 ч).

Можно приготовить настойку чистотела и так: 25 г порошка сухих листьев на 200 г водки. Настаивать 7 дней. Пить по 20 капель 3 раза в день.

16. Полевой хвощ – применяется при кашле: 1 стакан молока, 1 ст. л. полевого хвоща (трава, стебли) кипятить 15 мин, процедить. Пить по стакану 2 раза в день в горячем виде.

Физиотерапевтические методы лечения занимают важное место в терапии больных острой пневмонией. Неаппаратная физиотерапия показана в условиях лечения на дому включает банки, горчичники, и в условиях стационара осуществляется воздействие УВЧ на область пневмонического очага (мощность 70–80—100 Вт, продолжительность процедуры 10–15 мин, курс лечения 6—12 процедур), в период рассасывания используют микроволновую терапию (СВЧ) мощностью 30–50 Вт (продолжительность воздействия 15 мин, количество процедур колеблется от 8 до 12). Для ликвидации остаточных изменений в легких применяют тепловые лечебные средства (парафин, озокерит, грязь). Электрофорез лекарственных веществ используют во все периоды течения воспалительного процесса для ликвидации отдельных симптомов заболевания или в целях разрешения пневмонического очага, особенно на конечных этапах его развития. Хороший терапевтический эффект оказывают ионы кальция, магния, гепарина, эуфиллина, алоэ, йода, лидазы.

Массаж назначают при остаточных явлениях пневмонии

Задачи массажа:

1) укрепить дыхательную мускулатуру;

2) увеличить крово– и лимфообращение в легких;

3) способствовать углублению дыхания;

4) улучшить общее состояние больного.

Методика массажа:

1) массаж передней поверхности грудной клетки;

2) массаж спины;

3) массаж шеи;

4) массаж передней поверхности грудной клетки (повторно);

5) дытхательный массаж.

На передней поверхности грудной клетки делается поглаживание снизу вверх по направлению к подмышечным лимфатическим узлам. Затем выжимание, обходя грудную железу у женщин и сосок у мужчин. Разминание на большой грудной мышце – ординарное, двойное кольцевое, фалангами согнутых пальцев, кругообразное клювовидное. Потряхивание и поглаживание.

На межреберных промежутках – прямолинейное подушечками пальцев обеих рук попеременно, прямолинейное подушечками четырех пальцев, кругообразное подушечками четырех пальцев, прямолинейное и зигзагообразное подушечкой большого пальца. Затем растирают грудину, ключицу и места прикрепления ключицы.

На спине поглаживание выполняется по всей спине, затем выжимание. Разминание на длинных мышцах спины – кругообразное подушечкой большого пальца, кругообразное подушечками четырех пальцев, «щипцевидное», кругообразное подушечками больших пальцев, кругообразное ребром большого пальца и бугром большого пальца.

На мышцах спины выполняют разминание – ординарное, двойной гриф, двойное кольцевое, кругообразное фалангами согнутых пальцев.

На фасции трапециевидной мышцы (участок между позвоночником, лопаткой и надлопаточной областью) – прямолинейное подушечкой и бугром большого пальца, кругообразное подушечкой большого пальца, кругообразное фалангами согнутых пальцев, кругообразное ребром большого пальца, кругообразное бугром большого пальца.

Шея массируется вместе с трапециевидной мышцей. Здесь применяются приемы поглаживания, выжимания, разминания – ординарное, двойное кольцевое, кругообразное подушечками четырех пальцев, кругообразное фалангами согнутых пальцев, кругообразное лучевой стороной кисти.

Затем производится повторный массаж на передней поверхности грудной клетки: поглаживание снизу вверх по направлению к подмышечным лимфатическим узлам. Затем выжимание, обходя грудную железу у женщин и сосок у мужчин. Разминание на большой грудной мышце – ординарное, двойное кольцевое, фалангами согнутых пальцев, кругообразное клювовидное. Потряхивание и поглаживание.

На межреберных промежутках растирание – прямолинейное подушечками пальцев обеих рук попеременно, прямолинейное подушечками четырех пальцев, кругообразное подушечками четырех пальцев, прямолинейное и зигзагообразное подушечкой большого пальца.

Затем растирают грудину, ключицу и места прикрепления ключицы.

Дыхательный массаж выполняется после предварительного массажа на груди (межреберных промежутков) приемами поглаживания и растирания.

Затем делается один из двух предложенных вариантов дыхательного массажа.

I вариант.

Установить концевые фаланги II–V-го пальцев рук на межреберные промежутки от IX до V ребра как можно ближе к позвоночному столбу. При выдохе толчкообразными движениями по 5–6 раз сдавливать грудную клетку по боковым поверхностям и одновременно передвигаться по направлению к грудине. При вдохе делать паузу, а затем на выдохе повторять движение. Чем ближе кисти обеих массирующих рук продвигаются к грудине, тем сильнее производят надавливание. Повторить данные приемы по 6–8 раз, все время начиная от позвоночника.

II вариант.

Одной рукой фиксировать переднюю поверхность грудной клетки (около мечевидного отростка). Другая рука расположена симметрично с противоположной стороны на области спины. При начале выдоха обе кисти одновременно начинают движение снизу вверх: по передней поверхности грудной клетки к ключицам, а по задней к ости лопаток. Здесь движение завершается прессацией (надавливанием) основанием ладоней по 5–6 раз. При этом в конце движения усилие следует наращивать дифференцированно в зависимости от состояния больного.

Повторить 4–6 раз, как по правой стороне грудной клетки, так и по левой, но с акцентом на наиболее пораженную область тела.

Курс лечения – 10–12 сеансов, ежедневно или через день.

Противопоказанием к назначению массажа больным пневмонией является обострение воспалительного процесса.

Лечебная гимнастика проводится больным при незначительно повышенной или нормальной температуре тела при отсутствии симптомов декомпенсации со стороны сердца и легких. При этом отдают предпочтение упражнениям, способствующим увеличению дыхательной подвижности грудной клетки и растяжению плевральных спаек.

Санаторно-курортному лечению подлежат лица с разрешившейся рентгенологической и клинической картиной заболевания. Хороший эффект оказывает лечение в условиях низкогорья, лесной зоны, на Южном берегу Крыма.

Показания к госпитализации: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений; выраженная одышка; долевые, полисегментарные и деструктивные пневмонии.

Показания к выписке из стационара. Из стационара выписывают больных, у которых при клиническом и рентгенологическом исследовании отсутствуют симптомы инфильтрата в легких.

Критерии выздоровления: ликвидация клинических и рентгенологических симптомов пневмонии, восстановление бронхиальной проходимости, исчезновение изменений со стороны крови.

Критерии хронизации. Острая пневмония не хронизирует. Возможно лишь выздоровление с дефектом (формирование очагового пневмосклероза).

Врачебно-трудовая экспертиза. При неосложненной пневмонии сроки временной нетрудоспособности колеблются от 21 до 31 дня. При осложненном течении они могут достигать 2–3 месяцев.

Профилактика острой пневмонии заключается в санации очагов хронической инфекции, закаливании организма, избегании переохлаждения. Пневмонии наиболее часто подвержены лица детского и пожилого возраста; курящие; страдающие хроническими заболеваниями сердца, легких, почек, желудочно-кишечного тракта; с иммунодефицитом; постоянно контактирующие с птицами, грызунами; работа которых связана с частыми поездками.

Плеврит – заболевание, возникающее вторично, с клинико-физиологическими проявлениями воспаления, удержанием выпота в месте поражения (сухой) или скоплением его в плевральной полости (экссудативный).

Плеврит – один из наиболее частых патологических синдромов в клинике внутренних болезней. Он встречается у 5—10 % больных терапевтического профиля, находящихся на стационарном лечении. В основном плевриты регистрируются в холодное время года, что связано с переохлаждением организма как одного из пусковых факторов в развитии данного заболевания.

Принимая во внимание, что плевриты, как правило, возникают вторично в результате неблагоприятного течения основного заболевания, четко разграничить причинные факторы и механизмы развития не представляется возможным.

Поэтому в клинической практике плевральные выпоты делят следующим образом:

1) при гнойно-воспалительных процессах в организме (в прилежащих или отдаленных органах и тканях):

а) инфекционные (бактериальные, вирусные, риккетсиозные, микоплазменные, грибковые);

б) паразитарные (амебиаз, филяриатоз, парагонимоз, эхинококкоз и др.);

в) ферментогенные (при патологии поджелудочной железы);

2) аллергические и аутоиммунные выпоты (экзогенные, аллергический альвеолит, лекарственная аллергия, постинфарктный синдром и т. д.);

3) при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и т. д.);

4) посттравматические выпоты (закрытая травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия).

Выделяют сухой (фибринозный) и экссудативный плеврит с серозным, серозно-фибринозным, фибринозным, гнойным, геморрагическим и холестериновым выпотом. По локализации и объему поражения целесообразно указывать на диффузный и осумкованный (ограниченный) плеврит, левосторонний, правосторонний или двусторонний. По течению плевриты могут быть острыми, подострыми и хроническими.

1. Сухой (фибринозный) плеврит.

У больного внезапно появляется сильная боль в соответствующей половине грудной клетки, усиливающаяся при дыхании, кашле, движении, давлении на межреберье. Чаще всего она локализуется в боковых и передних отделах грудной клетки и может иррадиировать в плечо, шею. Температура тела нередко понижена. Иногда отмечается постепенное развитие заболевания. При осмотре пораженная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания. Больной щадит место воспаления, предпочитая лежать на здоровом боку. Из-за острой боли больной дышит часто, дыхание его поверхностное. При пальпации отмечается болезненность в месте поражения.

2. Экссудативный плеврит.

Клиническая картина начального плеврита зависит от основного заболевания (пневмонии, опухоли, туберкулеза, хронической сердечной недостаточности и др.) и свидетельствует обычно о неблагоприятном его течении. Симптомы заболевания в этот период развития патологического процесса в легких соответствуют сухому плевриту. По мере накопления выпота боль исчезает, но нарастают кашель и одышка, повышается температура тела с ознобом, сменяющимся проливным потом. Сухой непродуктивный кашель возникает вследствие соприкосновения противоположных стенок бронхов в результате воспалительного процесса в плевре и сдавления легкого жидкостью. Необходимо отметить, что выраженность одышки зачастую не соответствует размеру плеврального выпота за счет влияния экскурсии грудной клетки и объема поражения легких.

Больной при снижении резервных функциональных возможностей органов дыхания и очень больших выпотах принимает полусидячее положение. У большинства больных с плевральным выпотом не изменены очертания межреберных промежутков и размер грудной клетки. По мере повышения внутриплеврального давления отмечаются увеличение объема нижнего отдела грудной клетки, расширение и выбухание межреберных промежутков и отставание пораженной стороны в акте дыхания.

Диагностика сухого плеврита складывается из клинических симптомов заболевания (боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и движении, повышение температуры тела, наличие шума трения плевры), и параклинических (рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография и др.) данных.

Плевральный выпот с высокой степенью вероятности диагностируется у больных с болью в грудной клетке, нарастающей одышкой, и ослабленным дыханием в месте поражения. Рентгенологическое исследование позволяет детализировать локализацию выпота и его объем. При объеме плеврального выпота менее 300–400 мл рентгенологический метод является ведущим, так как при данном объеме жидкости клинические методы неинформативны. Если объем жидкости в плевральной полости составляет 75 мл и менее, использование для его диагностики рентгенологического метода становится неинформативным.

Рентгенологическое обследование грудной клетки при подозрении на наличие плеврального выпота осуществляют в 2 этапа. На первом этаже проводят рентгенологическое исследование легких в передней прямой и боковой проекциях. В случае положительного результата на втором этапе необходимо сделать рентгенограмму в положении лежа. При этом больного укладывают на пораженную сторону.

При осумкованном (ограниченном) плевральном выпоте показано ультразвуковое исследование плевральной полости. Компьютерная томография в диагностике плеврального выпота малоинформативна.

В последние годы важное значение в диагностике плевральных выпотов приобретают биохимические методы исследования.

Бронхоскопия проводится всем больным при наличии у них инфильтрата в легких, уплотнения или ателектаза (спадения участка легкого) при рентгенологическом исследовании, а также курящим больным старше 40 лет.

Плевральный выпот всегда возникает вторично, поэтому его наличие у больного уже является неблагоприятным признаком. Исход плеврального выпота зависит в основном от течения основного заболевания.

Показания к госпитализации. Все больные с плевральным выпотом подлежат госпитализации.

Показания к выписке из стационара. При ликвидации плеврального выпота и нормализации картины в легких больной подлежит выписке из стационара.

Критерии выздоровления. Исчезновение плеврального выпота, ликвидация клинико-рентгенологических и лабораторных симптомов основного заболевания. Чаще отмечается выздоровление с дефектом (склеротические изменения в плевре, легких или других органах).

Критерии рецидивирования и хронизации. При хроническом или рецидивирующем течении заболевания (основного) всегда сохраняется тенденция к стабилизации или прогрессированию плеврального выпота. О хроническом течении плеврального выпота можно говорить спустя 6—12 месяцев.

Лечение плеврального выпота зависит от причины заболевания. Терапия должна быть направлена на ликвидацию симптомов основного заболевания и его осложнения.

При возникновении плеврального выпота у больного с пневмонией важно вовремя подобрать нужный антибиотик и решить вопрос о необходимости дренирования плеврального выпота. При выборе антибиотика руководствуются результатами исследования мокроты. В лечении подобных больных используются стандартные дозы антибиотиков. Примерно 10 % больных с перапневмоническим плевральным выпотом требуется введение дренажной трубки (торакостомия). Она используется при наличии густого гноя. Дренирование следует продолжать до тех пор, пока отделяемое будет составлять менее 50 мл/сутки и цвет его не станет чисто желтым.