– Понятие о движении

– Рефлексы и автоматические реакции новорожденных

– Основные отличия между нормальной и абнормальной последовательностью движений

– Нормальное сенсомоторное развитие: ранние стадии

Данная глава поможет читателю узнать, как мы двигаемся и какие трудности с движениями испытывает ребенок с церебральным параличом. Чтобы понять это, важно представлять, каким образом развиваются двигательные функции. У новорожденного младенца движения спонтанны и хаотичны, иногда на их объем влияют рефлексы. А взрослый человек может выполнять сложные, произвольные и целенаправленные движения.

Помощь детям с церебральным параличом направлена на то, чтобы они могли полностью использовать свой функциональный потенциал. Для этого мы должны с помощью различных приемов корректировать и изменять их двигательные реакции. В настоящем разделе даются основы для понимания двигательных нарушений ребенка с церебральным параличом: почему ему трудно сопротивляться действию силы тяжести и сохранять контроль за положением тела (позой), как вид и характер нарушения постурального мышечного тонуса, а также то, из какой исходной позы начинается движение, влияют на характер этих трудностей, а значит, и на способность двигаться, то есть переходить из одного положения в другое. Прочитав данный раздел, вы сможете более полноценно использовать советы части IV, которая посвящена проблемам повседневного ухода за ребенком с церебральным параличом.

Для того чтобы понять, каким образом происходит двигательное развитие ребенка с церебральным параличом, необходимо прежде всего узнать, как развиваются движения у обычных детей, как человек учится основным двигательным навыкам, на которых затем основываются более сложные виды движений. Полезно также понаблюдать, как двигаемся мы сами – тогда будет значительно проще оценить, почему ребенок с церебральным параличом двигается так или иначе и что именно мешает его движениям.

Наши мышцы работают по определенным схемам (образцам, или паттернам). Отвечая на наши намерения, мозг заставляет действовать не одну мышцу, а целую их группу. Как взрослые люди, мы не задумываемся о том, с чего начать движение или какая мышца работает. Сложно организованные центры нашего мозга постоянно заняты координацией и переработкой информации, которая поступает по чувствительным проводящим путям, – это сведения о положении тела в пространстве, взаимном расположении туловища и конечностей, готовности к действию мышц. Глаза и уши дают нам дополнительную информацию об окружающем мире.

Центры головного мозга обрабатывают информацию и постоянно корректируют деятельность двигательных центров, которые в свою очередь посылают сигналы (нервные импульсы) к мышцам, четко регулируя их деятельность, – вследствие этого мы можем сохранять определенное положение тела в пространстве. Когда мозг получает команду совершить то или иное действие, двигательные центры немедленно определяют, какие мышцы должны сокращаться, в каком порядке и с какой силой. При этом, конечно же, сохраняется контроль за позой и равновесием.

Обратите внимание, как вы пьете из чашки. Вы можете не только взять чашку и поднести ее ко рту, не расплескав содержимое, – когда вы отпиваете, вес чашки уменьшается, но вы все равно правильно и координированно удерживаете ее. В этом вам помогают описанные выше механизмы. Но еще имеет значение и работа самих мышц, их способность развивать определенное усилие. Именно усилие является результатом сокращения мышц. Выраженность и направленность силы сокращения мышц тоже регулируются центрами головного мозга.

Чтобы наше вступление, посвященное движениям, было полным, необходимо коротко рассказать о видах мышечной деятельности. Рассмотрим такое обычное действие, как письмо. Когда ручка зажата между большим, указательным и средним пальцами, небольшие движения сгибания (флексии) и разгибания (экстензии) пальцев позволяют нам выводить буквы на бумаге. Эти управляемые и в то же время легкие движения возможны, только если запястье выпрямлено, и запястье, локоть и плечо находятся в устойчивом положении. Для того чтобы пальцы сгибались, мышцы ладони (сгибатели) сокращаются, и их длина уменьшается, а мышцы тыльной стороны кисти (разгибатели) расслабляются и становятся длиннее. Их деятельность четко согласована. Мышцы, которые сокращаются, вызывая общее движение, называют агонистами. Мышцы, которые при сокращении агонистов выполняют обратное движение (в данном случае разгибатели), – антагонисты. А вот мышцы запястья, чтобы обеспечить его устойчивое положение, работают как синергисты:[11] сгибатели и разгибатели сокращаются одновременно – в разной степени, но с одинаковой силой.

Мышцы состоят из пучков мышечных волокон; каждое такое волокно – это одна клетка, и их количество определено с рождения. Мышца сокращается или растягивается благодаря тому, что мышечные волокна скользят относительно друг друга. Соединяясь вместе, пучки мышечных волокон образуют мышцу; она заключена в оболочку, которая переходит в сухожилие. При помощи сухожилия, состоящего из плотной соединительной ткани, мышца прикрепляется к кости. Например, крупное сухожилие, которое находится на пятке (ахиллово сухожилие) соединяет мощные мышцы голени и стопу.

Теперь, я надеюсь, вы будете с уважением относиться к сложной и четко организованной системе, которая позволяет нам, не задумываясь, правильно планировать, координированно и плавно осуществлять крайне трудные двигательные задачи.

Рис. 5.1. а – физическое развитие на фоне нормальных мышечного тонуса, постуральных рефлексов и т. д. Формируются нормальные движения и поза; б – физическое развитие на фоне нарушенных мышечного тонуса, постуральных рефлексов и т. д. Формируются стереотипные и однообразные движения.

У ребенка с церебральным параличом поражение развивающейся нервной системы затрагивает различные части описанных нами центров и проводящих путей. Проявления повреждений зависят от многих факторов. Вот некоторые из них:

– время возникновения повреждения – до родов, во время родов или сразу после них;

– размер области повреждения;

– причина повреждения – геморрагия (кровоизлияние) или гипоксия (недостаток кислорода);

– локализация повреждения в головном мозге – какие структуры повреждены.

Эти факторы определяют форму церебрального паралича – гемиплегия, диплегия или тетраплегия – и то, каким будет мышечный тонус: повышенный постуральный тонус (спастичность) или пониженный (гипотония), меняющийся тонус или смешанная форма с различными сочетаниями нарушений. Все эти расстройства приводят к тому, что у детей с церебральным параличом формируются неправильные образцы (паттерны) поз и движений (рис. 5.1). Конкретные проявления будут также зависеть от того, на какой стадии остановилось или замедлилось нормальное развитие.

Ребенок с церебральным параличом, как и другие дети, учится двигаться, пытаясь «почувствовать» движение и выполнить его. Обычные дети благодаря врожденной способности или приобретенным навыкам могут управлять своими движениями так, чтобы достигать определенной цели. Движения же ребенка с церебральным параличом ограниченны и менее разнообразны, он использует неадекватные двигательные образцы, которые становятся стереотипными, и именно на основе таких движений он строит все свои двигательные навыки. Каждое движение начинается из определенной позы и заканчивается в определенной позе. Если ребенок не может инициировать произвольное движение, не может изменить положение тела, то он ограничен в выборе позы и, следовательно, в движениях. В таком случае всегда возрастает риск развития контрактур. Именно поэтому цель помощи маленьким детям с церебральным параличом – ограничивать возможность развития неконтролируемых образцов движений, улучшать контроль за положением тела в пространстве и одновременно способствовать развитию более правильных образцов движений. Это означает, что необходимо расширять репертуар движений, прежде чем у ребенка с церебральным параличом начнут развиваться неправильные компенсаторные образцы движений.

Ниже описаны рефлексы новорожденных (примитивные рефлексы), которые служат своего рода фундаментом для дальнейшего развития движений.

В этом разделе мы приводим описание некоторых рефлексов новорожденных (их еще называют примитивными реакциями новорожденных), которые есть у ребенка уже с рождения, и нормальных автоматических реакций сохранения позы. Все они необходимы для развития координированных движений и лежат в основе всей произвольной двигательной активности.

Младенец рождается с множеством незрелых двигательных реакций, обусловленных нормальным постуральным мышечным тонусом. Эти двигательные «ответы» возникают автоматически при воздействии определенного раздражителя и называются рефлексами новорожденных, или примитивными реакциями новорожденных. Одни из них, такие как рефлекс Моро, поисковый и хватательный рефлексы, исчезают в процессе развития, а другие видоизменяются и сохраняются на всю жизнь.

Очень важно понимать, в чем различие между безусловными рефлексами нормального новорожденного и персистирующими (то есть сохраняющимися постоянно) патологическими примитивными рефлексами ребенка с церебральным параличом.

Безусловные рефлексы возникают спонтанно и действуют непостоянно. Но при церебральном параличе те же самые реакции становятся патологическими и действуют постоянно как однообразные стереотипные реакции, связанные с абнормальным постуральным мышечным тонусом.

Способы, которыми вызываются некоторые рефлексы новорожденных, и их описание приведены в таблице.

Нормальный постуральный мышечный тонус – это та основа, на которой формируются движения. Он вполне позволяет противостоять силе тяжести, но для движения, даже простого, его недостаточно.

Поза и движение – динамические и неотделимые друг от друга явления. Поза изменяется при каждом движении, а движение – это собственно процесс изменения позы.

В первый год жизни на фоне нормального постурального мышечного тонуса примитивные безусловные рефлексы постепенно сглаживаются и встраиваются в произвольные координированные образцы движения, позволяя формироваться зрелым двигательным реакциям. Это так называемые постуральные рефлексы (рефлексы сохранения позы), которые сопровождают нас на всю жизнь. С самого рождения на нас действует сила тяжести, и рефлексы сохранения позы помогают ребенку преодолевать ее и двигаться координированно и целенаправленно. В конечном счете, именно эти рефлексы позволяют ему встать и идти.

Постуральные рефлексы обеспечивают ребенку устойчивость, то есть позволяют ему сохранять и изменять положение тела в пространстве, преодолевая силу тяжести, равномерно распределять вес тела, сохранять стабильность в плечевом и тазовом поясе, обеспечивая свободу движений рук и ног. Стабильное положение туловища также дает возможность перемещать вес тела, преодолевая силу тяжести.

Выпрямительные реакции – основа будущих координированных движений. Когда ребенка как-то перемещают или он сам совершает какие-нибудь движения, они обеспечивают сохранение правильного положения головы в пространстве и по отношению к туловищу и конечностям. Они позволяют ребенку двигаться – переворачиваться, садиться, вставать на четвереньки и на колени, чтобы в результате встать.

Эти реакции позже будут действовать совместно с реакциями равновесия.

Реакции равновесия возникают автоматически, когда равновесие неожиданно теряется. Они позволяют нам его сохранять и восстанавливать и обеспечивают свободные и независимые движения головы и конечностей при любом положении тела.

Внезапная и резкая потеря равновесия вызывает и защитные реакции. Они обеспечивают защиту лица, когда мы потеряли равновесие и возникла угроза падения. Мы выбрасываем вперед прямые руки с раскрытыми ладонями для того, чтобы опереться на них (передняя выпрямительная реакция).

У ребенка с церебральным параличом эти зрелые автоматические постуральные реакции из-за нарушенного постурального мышечного тонуса и абнормальных (патологических) образцов движений отсутствуют или выражены слабо (или, наоборот, чрезмерно).

В этом разделе мы обсудим последовательность развития движений, которая позволяет нам плавно и координированно менять позу из положения лежа на спине или лежа на животе. Мы коротко остановимся на переворотах, стоянии и ходьбе. Выясним, почему ребенку с церебральным параличом трудно начать или выполнить в полном объеме ту или иную последовательность движений.

Прежде чем сесть, мы автоматически готовимся к этому: ложимся ровно – так, чтобы голова, туловище и таз располагались на одной линии, кладем руки и ноги в симметричной (относительно средней линии тела) и свободной позиции.

При такой позе вес тела распределяется равномерно, плечи и таз опираются на поверхность, и, например, если кто-то попытается подвести руки под плечи и таз лежащего человека, то ему не удастся это сделать.

Рис. 5.2. Сесть из положения лежа на спине: а – ребенок садится, поднимая голову и глядя при этом вперед, одновременно выводя вперед руки и плечи; ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах; б – вторая стадия: окончание движения.

Способ, который мы применяем для того, чтобы сесть, зависит от нашей готовности и силы мышц живота. Предположим, что мышцы живота достаточно сильные – мы приподнимаем голову, наклоняя ее вперед и опуская подбородок, одновременно округляем спину, выводим вперед плечи и руки и, по мере подъема туловища, сгибаем ноги в тазобедренных суставах, при этом туловище перемещается в пространстве над ногами. В зависимости от тренированности мышц живота, ноги либо лежат, либо слегка согнуты; затем они выпрямляются, когда мы уже почти сели (рис. 5.2, а, б).

Если вы считаете, что садитесь не так, попробуйте сделать следующее: лягте на спину и поднимите голову, задержитесь и поднимите руки. Теперь напрягитесь и сядьте. Я думаю, все доказано!

Теперь давайте посмотрим, с какими трудностями сталкиваются дети с церебральным параличом. Начнем с ребенка, у которого мышечный тонус резко повышен (спастичность выражена сильно), потом перейдем к ребенку с умеренной спастичностью.

Положение лежа на спине для ребенка с резко повышенным мышечным тонусом самое трудное, так как именно в этой позе наиболее сильно проявляются патологические рефлексы и абнормальные образцы движения. Из-за отсутствия мышечного тонуса в мышцах-сгибателях туловища и конечностей, который противодействует силе тяжести, ребенок не может лечь ровно и подготовиться к движению. Он также не может сесть, то есть приподнять голову и туловище, преодолевая действие силы тяжести, и одновременно согнуть ноги в тазобедренных суставах (рис. 5.3).

Рис. 5.3. Так ребенок с церебральным параличом обычно лежит на спине. Голова, плечи и руки отведены назад и он не может или ему крайне трудно вывести их вперед. Положение рук провоцирует разгибание ног в тазобедренном и коленном суставах; в – голова запрокинута, плечи направлены вперед, повернуты внутрь – приведение (к средней линии тела) рук и поворот внутрь кистей провоцирует аналогичное положение ног (а, б).

Дети с умеренно повышенным тонусом могут сесть из положения лежа на спине, но способы, которые они для этого выбирают, и характер действия будут различны. Это зависит от физического развития, от распределения абнормального постурального мышечного тонуса и отсутствия постуральных рефлексов. На движения влияет и то, где сильнее выражены двигательные нарушения – в руках или в ногах, и, наконец, сам факт повышения тонуса при попытке сесть.

Рассмотрим, как садится ребенок с гемиплегией. Поза при гемиплегии несимметрична и неустойчива. Когда ребенок лежит на спине, весь вес его тела перенесен на «здоровую» сторону, и он садится, опираясь на «здоровую» руку. При этом мышечный тонус спастичных руки и ноги повышается (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Левосторонняя гемиплегия. Вес тела перенесен на здоровую сторону. В результате усилия мышечный тонус спастичных руки и ноги повышается еще более.

Начиная движение из симметричного положения, мы поднимаем голову, разгибаем позвоночник, ноги в тазобедренных суставах, затем ставим руки перед грудью и опираемся на них. Одновременно мы поворачиваем туловище, чтобы сесть, то есть поворачиваем плечевой пояс относительно тазового (рис. 5.5).

Рис. 5.5. Сесть из положения лежа на животе. Н ормальная последовательность движений (а, б).

На рис. 5.6 показано, как обычно лежит на животе ребенок, у которого резко повышен мышечный тонус. У таких детей высокий постуральный тонус, несимметричная и неустойчивая поза, отсутствует мышечный тонус в разгибателях туловища и конечностей, который препятствует действию силы тяжести. Все это не позволяет ребенку ни лечь на живот, ни изменить позу, когда он уже лежит на животе.

Рис. 5.6. а – нарушенная поза лежа на животе при резко повышенном мышечном тонусе; б – попытка распрямиться приводит к сгибанию ног в тазобедренных суставах, перенесению массы тела на верхнюю часть туловища, сведению рук.

Большинство детей с умеренно повышенным мышечным тонусом могут сесть из положения лежа на животе. Возьмем, к примеру, ребенка со спастической диплегией, когда положение головы контролируется хорошо, а двигательные нарушения в ногах выражены сильнее, чем в руках, причем с одной стороны больше, чем с другой.

Такой ребенок обычно лежит на животе в несимметричной позе, конечности на одной стороне тела будут согнуты сильнее, чем на другой. Поскольку одна нога согнута сильнее, и таз смещен в ее сторону, стабильность и подвижность в тазовом поясе отсутствует, и вес тела полностью перенесен на одну сторону. Любые движения выполняемые из такого положения, неизбежно окажутся несимметричны, поворот туловища будет невозможен или очень ограничен. Обычно дети выходят из такого положения, отталкиваясь руками и подаваясь телом назад, затем они садятся на колени и сидят с согнутыми и разведенными ногами в асимметричной позе. Если посмотреть на такого ребенка сверху, то положение его ног напоминает букву W.

Способ повернуться на живот зависит от силы мышц, привычки, состояния позвоночника, а также от перенесенных травм. По моим наблюдениям, вариантов поворота существует множество. Все мы начинаем с того, что ложимся ровно, поднимаем голову и плечи и несколько поворачиваем туловище. С этого момента начинаются вариации. Одни сначала полностью поворачивают голову и туловище, другие – таз и ноги, одни верхнюю ногу сгибают, а нижнюю выпрямляют, другие ног не сгибают вовсе. Руки тоже все располагают по-разному. Большинство взрослых переворачиваются так, как показано на рис. 5.7.

Рис. 5.7. Поворот со спины на живот. Нормальная последовательность движений, когда плечевой пояс поворачивается относительно тазового.

Дети с церебральным параличом тоже по-разному переворачиваются на живот, но в этом случае способ, который использует ребенок, определяется тяжестью двигательных нарушений, нарушениями постурального тонуса, отсутствием тех или иных постуральных рефлексов, а также наличием контрактур и деформаций. В большинстве случаев из-за несимметричности позы ребенок перекатывается через удобную ему сторону, но не поворачивает плечевой пояс относительно тазового.

При умеренном повышении мышечного тонуса, например при спастической диплегии, поворот начинается с чрезмерного сгибания шейного и верхне-грудного отдела позвоночника и рук. При этом из-за слишком сильного сгибания верхне-грудного отдела позвоночника рука придавливается туловищем к полу (рис. 5.8).

Рис. 5.8. Спастическая диплегия. Положение таза и ног, когда шея, руки и верхняя часть туловища чрезмерно согнуты.

Ребенок с меняющимся тонусом мышц и непроизвольными движениями, переворачиваясь на живот, сначала поворачивает таз и ноги, в результате чего туловище и шея выгибаются, плечи отводятся назад, а руки поворачиваются наружу (рис. 5.9).

Рис. 5.9. Атетоз и непроизвольные движения. Попытка повернуть сначала таз и ноги привела к разгибанию шеи, рук и туловища.

При сниженном мышечном тонусе ребенок поворачивается наиболее примитивным образом: он полностью разгибается и крайне незначительно смещает плечевой пояс относительно тазового.

Иногда привычка ребенка с церебральным параличом неправильно двигаться приводит к тому, что он не может научиться двигаться плавно и координированно, приобрести навыки тонких движений. Конечно же, способствовать тому, чтобы он передвигался независимо, и радоваться его успехам надо, но нельзя поощрять движения, которые чреваты развитием контрактур и деформаций или препятствуют приобретению правильных двигательных навыков.

В 5-месячном возрасте младенец любит делать «мостик». Он наклоняет голову вперед, упираясь в грудь подбородком, переносит вес тела на плечи, сгибает колени и, опираясь на стопы, поднимает таз. Иногда он при этом переносит вес с одной ноги на другую. Позднее он уже способен, находясь в такой позе, отталкиваться ногами и «ехать» головой вперед на спине (рис. 5.10).

Рис. 5.10. «Мостик» и ползание на спине головой вперед. Нормальная последовательность движений. Голова на полу. Подбородок приведен к груди, таз зафиксирован, опора на спину, плечи и стопы.

Если мышечный тонус у ребенка резко повышен, то его ноги слишком разогнуты и приведены, способность стабилизировать или изменять положение таза снижена, он не может выполнять изолированные движения в коленных и голеностопных суставах. При таком положении он не может ни сделать «мостик», ни оттолкнуться ногами, чтобы «поехать» по полу. Иногда дети передвигаются, отталкиваясь от устойчивой опоры – стены или бортика ванной. Такие поза и движение крайне нежелательны. Они не только провоцируют еще большее повышение тонуса мышц-разгибателей, но и препятствуют развитию подвижности таза и тазобедренных суставов (рис. 5.11,а).

При гемиплегии или диплегии, когда мышечный тонус повышен незначительно или умеренно, ребенок способен управлять мышцами живота, туловища и таза и может сделать «полумостик». То есть он приподнимает таз, может отталкиваться ногами, но делает это несимметрично. Поощрять такие движения не следует, поскольку они только закрепляют навык асимметричного распределения веса тела.

Рис. 5.11. а – мышечный тонус резко повышен. Тело разогнуто слишком сильно, упор на кончики пальцев ног; б – атетоз и непроизвольные движения. Голова запрокинута, подбородок «смотрит» вверх, плечи отведены, таз не зафиксирован, ребенок отталкивается несимметрично.

Ребенок с меняющимся мышечным тонусом и непроизвольными движениями лежит на спине, запрокинув голову, подняв подбородок и отведя плечи назад (плечи в положении ретракции). Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и развернуты наружу (рис. 5.11,б) – в такой позе выгибаться и делать «мостик» невозможно. Ему трудно опираться на руки и ползать на животе, поэтому он предпочитает двигаться головой вперед на спине, просто отталкиваясь ногами. Он не может разгибать ноги в тазобедренных суставах и фиксировать положение бедер и поэтому, упираясь стопами в пол, он еще больше разгибает шею и туловище и отводит руки. Очень важно учить таких детей другим способам передвижения.

Как только ребенок приобретает способность лежа на животе контролировать положение головы, разгибание туловища, стабильность в плечевом и тазовом поясе и переносить вес тела с одной стороны на другую, он начинает двигаться ползком. Ползает он так: переносит вес на одну сторону грудной клетки (верхнюю часть туловища), одной рукой тянется вперед, а другой отталкивается. Одновременно он переносит вес и в нижней части туловища, поворачивая таз в противоположную сторону, сгибая ногу и отталкиваясь ею. Таким образом, в плечевом и тазовом поясе происходит движение по диагонали и поворот таза относительно плеч (ротация) (рис. 5.12).

Рис. 5.12. Ползание. Нормальное ползание.

Дети с такими нарушениями могут двигаться вперед, но не ползают так, как описано выше. Чтобы понять причины этого, давайте посмотрим, как передвигаются дети со спастической диплегией (тонус в большей степени повышен в ногах, чем в руках) и со спастической гемиплегией (преобладает тонус на одной стороне тела).

Ребенок может приподнять голову, но при этом слишком сильно разгибает шею и его подбородок смещен вперед (рис. 5.13). Он опирается на руки, но они прижаты к бокам, а плечи приподняты и помогают удерживать голову. Такая поза не позволяет перенести вес тела на одну руку и освободить вторую, чтобы потянуться и оттолкнуться вперед.

Рис. 5.13. Ползание. Мышечный тонус повышен умеренно. Поза нарушена, ребенок не может опереться на предплечья и перенести вес тела так, чтобы начать двигаться вперед.

Посмотрите на спину и бедра ребенка на рисунке, они слишком выпрямлены и приведены, стопы находятся в положении подошвенного сгибания, таз наклонен назад (к спине). В таком положении движения таза, бедер и туловища невозможны, ребенок не может выполнять попеременные движения ногами. Единственный способ, которым он способен передвигаться, – вытянуть вперед руки и подтянуться, не сгибая ноги. При этом разгибание в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах усилится.

При гемиплегии ребенок может продвигаться вперед, но использует для этого асимметричный, или петлеобразный, образец движения, поскольку ему трудно занять устойчивое положение и перенести вес тела на спастичную сторону. Он поползет вперед, поворачиваясь в «здоровую» сторону, на спастичной стороне рука будет согнута, а нога выпрямлена.

При данных нарушениях дети способны преодолевать силу тяжести, но плохо контролируют положение головы, туловища и стабильное положение таза, поэтому они не любят лежать на животе. Такие дети передвигаются, перекатываясь со спины на живот и обратно, или отталкиваются ногами, лежа на спине, как мы уже описывали (см. рис. 5.11, б).

Некоторые дети успешно передвигаются вперед и назад в положении сидя. Для этого они должны уметь сидеть на полу с прямой спиной, согнув ноги в тазобедренных суставах и опираясь на прямые руки.

Рис. 5.14. Передвижение сидя: а – движение назад. Опора на прямые руки. Ребенок отталкивается пятками и перемещает таз, выпрямляя ноги; б – движение вперед. Опора на прямые руки, туловище наклонено вперед, ребенок выводит вперед ноги, затем сгибает их и перемещает следом таз.

Чтобы двигаться назад, ребенок садится, опирается на прямые руки и сгибает ноги в коленях. Он наклоняется вперед, упирается пятками в пол, выпрямляет ноги и передвигает таз назад между руками, а затем снова сгибает ноги в коленях. Вперед он двигается так: садится, опираясь на прямые руки, и наклоняет туловище вперед. Когда таз «проезжает» между выпрямленными руками, ребенок сгибает ноги в коленях, а потом снова их выпрямляет (рис. 5.14, а, б).

Как только ребенок научится сидеть, хорошо сохраняя равновесие, нужно способствовать тому, чтобы он передвигался не ерзая по полу, а с помощью приспособлений, снабженных устойчивым сиденьем (см. главу 21 о вспомогательных средствах передвижения).

Играя на полу, многие дети время от времени ползают «по-заячьи», но в отличие от ребенка с церебральным параличом, для обычного малыша это будет лишь один из многих способов передвижения. Дети часто играют, сидя так, что обе ноги подобраны под себя и прижаты ягодицами к полу.

Что касается детей с повышенным мышечным тонусом, то они и играют, и передвигаются сидя (ягодицы на полу между голенями). При этом ноги согнуты в тазобедренных суставах, бедра повернуты внутрь (внутренняя ротация бедер), а вес, как правило, в основном приходится на одну ногу. Это вредно, поскольку тонус мышц, сгибающих ноги в тазобедренных и коленных суставах, еще больше возрастает, а также появляется риск развития деформаций в голеностопном суставе и суставах стопы. Если ребенок привыкнет передвигаться таким образом, ему будет трудно развивать равновесие в положении сидя, самостоятельно садиться и переходить из положения сидя в другую позу.

Ребенок с меняющимся тонусом и непроизвольными движениями тоже часто передвигается «по-заячьи», усаживаясь так, что его таз оказывается между голенями. Он не может зафиксировать туловище и ноги в тазобедренных суставах, поэтому переносит вес тела вперед на руки, разгибает шею и подтягивает обе ноги к рукам.

Дети начинают стоять, переступать и ходить в разном возрасте. Многие очень долго «ездят» на попе или ползают, а потом вдруг встают и уже через несколько дней ходят.

Рис. 5.15. Ребенок стоит. Ребенок держится руками, когда стоит. Он это делает на разных стадиях развития по-разному, пока не научится сохранять равновесие.

Очень важно запомнить: ребенок встает, когда он еще недостаточно хорошо удерживает равновесие в положении сидя; переступает и ходит, когда баланс в положении стоя еще не идеальный. Когда малыш впервые пытается подтянуться и встать, он прежде всего полагается на руки, пытаясь компенсировать недостаточную стабильность туловища и таза. Ноги при этом он лишь сгибает и выпрямляет. Постепенно овладевая своим телом, он экспериментирует, используя разные способы, чтобы вставать, и наконец начинает вставать из положения стоя на коленях, а позже – стоя на одном колене.

Когда ребенок стоит, он удерживает себя, держась за опору руками. Способ опираться на руки тоже проходит ряд стадий. Сначала малыш опирается на предплечья, потом – на прямые руки и, наконец, на одну руку (рис. 5.15).

На рис. 5.16 показана поза, в которой он стоит, едва научившись сохранять равновесие. Чтобы справиться с нестабильным положением туловища и таза и сохранить пока еще шаткое равновесие в вертикальном положении, ребенок:

– широко расставляет ноги, сгибает их в тазобедренных и коленных суставах;

– наклоняет таз вперед (передний угол наклона таза) и сильно выгибает спину назад (лордоз);

– поворачивает стопы носками наружу так, что вес приходится на внутренний край стопы;

– руки сгибает и отводит.

Рис. 5.16. Так стоит ребенок, который учится ходить. Положение таза неустойчиво, и ребенку нужна широкая опора. Поясница вогнута (лордоз), таз выведен вперед, ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Ребенок помогает себе, вытягивая руки, как показано, или принимая «высокую стойку», то есть сгибая и расставляя руки.

Двигаться в вертикальном положении ребенок начинает, переступая в нужном ему направлении немного боком, пока не научится хорошо переносить вес с одной ноги на другую. Слегка освоившись, он уже начинает просто переступать с места на место. Поначалу он плюхается на попу у цели своего путешествия, а потом постепенно учится присаживаться на корточки. Часто дети переступают очень быстро, но, научившись ходить по прямой, ходят уже медленнее.

Делая свои первые шаги, ребенок расставляет согнутые руки; такое положение называют «высокая стойка». Это помогает стабилизировать туловище и свободнее переставлять ноги. При ходьбе он сильно раскачивается и широко расставляет ноги – ходит вразвалочку, как моряк, который сошел на сушу после долгого плавания.

Вне зависимости от тяжести двигательных нарушений ребенка, нужно как можно раньше начинать учить его опираться на ноги и нагружать ноги, даже если для этого вам приходится его ставить. Пригодятся ли вам те или иные специальные приспособления – стояки или ходунки – будет зависеть и от возраста ребенка, и от двигательных нарушений, и от распределения нарушений постурального мышечного тонуса. Наличие ранних контрактур и/или деформаций тоже необходимо учитывать.

Нарушения позы, которые заметны у детей с умеренно повышенным мышечным тонусом в положении стоя и при ходьбе, возникают из-за того, что они не могут стабилизировать центр тяжести, то есть это попытка компенсировать, изменяя положение туловища, рук и ног, недостаточно хорошее равновесие в положении стоя.

На рис. 5.17 а показано, как может стоять ребенок, у которого мышечный тонус в ногах повышен в большей степени, чем в руках (спастическая диплегия). Он стоит согнувшись, и, чтобы компенсировать сгибание позвоночника и ног в тазабедренных и коленных суставах, ему приходится вытягивать шею, выдвигая подбородок вверх и вперед. В такой позе ребенок все время пытается не упасть вперед. Таз наклонен назад (задний угол наклона таза), бедра повернуты внутрь и приведены, опора приходится на внутренний край стоп (вальгусное положение стоп).

Рис. 5.17. Два способа стоять при спастической диплегии: а – из-за напряжения мышц, разгибающих бедро, таз отведен назад, а поясница округлена. Вес перенесен на одну ногу, бедро другой ноги повернуто внутрь, а стопа отведена назад (подошвенное сгибание). Поза неустойчива, и для сохранения равновесия ребенок выдвигает вперед подбородок, округляя верхнюю часть спины, выводя вперед плечи и слегка сгибая локти; б – мышечный тонус ног нарушен в меньшей степени, и ребенок стоит на полной стопе, тазобедренные суставы согнуты, ноги чрезмерно выпрямлены. Неустойчивость позы чревата падением вперед и компенсируется тем же способом (см. пункт а); в – поза ребенка с гемиплегией несимметрична, вес перенесен на здоровую ногу. На спастичной стороне рука согнута, плечо повернуто внутрь и опущено, туловище согнуто. Голова тоже часто наклонена к спастичной стороне тела. На спастичной стороне нога разогнута и бедро повернуто внутрь, таз поднят и отведен назад. Стопа в подошвенном сгибании, лодыжка разогнута, и ребенок опирается на пальцы ноги и опорный участок стопы под ними.

Часто детям со спастической диплегией помогают «ходить», поддерживая под мышки или за руки, при этом руки остаются согнутыми. Ребенок с такими нарушениями плохо сохраняет равновесие, а тонус разгибателей, необходимый для того, чтобы сопротивляться действию силы тяжести и удерживать тело в вертикальном положении, у него снижен. Поэтому он может только падать вперед, подставляя то одну ногу, то другую, опираясь на кончики пальцев и скрещивая ноги.

Часто родители успокаивают себя тем, что малыш все-таки учится ходить. На самом деле это не так. Подобная «ходьба» приучает ребенка двигаться неправильно и помешает ему научиться стоять и ходить.

На рис. 5.17,б показано, как стоит ребенок, у которого мышечный тонус в руках практически не нарушен. Он сгибает тазобедренные суставы и разгибает ноги в коленях, выводя таз вперед. Чтобы компенсировать сгибание в тазобедренных суставах, он выгибается назад в пояснице (поясничный лордоз).

На рис. 5.17,в показано, как стоят дети, у которых преобладают двигательные нарушения на одной стороне тела (спастическая гемиплегия). Поза несимметрична, вес приходится на «здоровую» ногу, которая выведена вперед. На спастичной стороне таз приподнят и отведен назад, бедро повернуто внутрь, нога разогнута, стопа повернута внутрь и находится в положении подошвенного сгибания (эквинусная стопа). Плечо отведено назад, рука согнута, предплечье повернуто внутрь, кисть согнута в лучезапястном суставе. Если ребенок быстро пойдет или побежит, неправильное положение руки усугубится.

Походка зависит от степени повышения мышечного тонуса. Возможно, что, вынося ногу вперед при шаге, ребенок сгибает ее в тазобедренном суставе, чрезмерно выпрямляет в коленном и полностью ставит стопу на землю. Если же мышечный тонус повышен сильнее, ребенок отводит ногу в сторону и выносит ее вперед, часто сначала опираясь только на пальцы стопы, которая при этом повернута внутрь.

Детям с меняющимся тонусом и непроизвольными движениями трудно удерживать положение тела в пространстве и стабилизировать позу, поэтому им трудно сохранять вертикальное положение. Реакции сохранения равновесия неправильные, и ребенок не может перенести вес тела с одной стороны на другую или вперед. Если его поставить на ноги, он либо полностью разогнется и завалится назад, либо согнется и упадет вперед. Если он приподнимет ногу, то вторая, опорная, нога непроизвольно согнется, и он упадет. Чтобы ребенок с атетозом мог сохранять позу и слегка сгибать тазобедренные суставы, перенося вес тела то на одну сторону, то на другую или вперед, он должен научиться вытягивать вперед руки и держаться за опору. На рис. 5.18 показано, как может стоять ребенок с такими нарушениями: руки вытянуты вперед, ладони сведены вместе.

Рис. 5.18. Типичная поза стоя для детей с атетозом и непроизвольными движениями. Чтобы сохранить позу и равновесие, ребенок «фиксирует» себя, сцепив руки перед собой и сжав пальцы ног. Это помогает ему не опрокидываться на спину.

В таблице этой главы упоминался безусловный рефлекс новорожденного – рефлекс автоматической походки. Она выглядит как «шаг с высоким подниманием бедра», поскольку, почувствовав стопой твердую поверхность, ребенок тут же одну ногу выпрямляет, а другую сгибает.

Если «водить» ребенка с меняющимся тонусом и непроизвольными движениями, его походка будет напоминать тот самый «шаг с высоким подниманием бедра». Мы настоятельно рекомендуем не злоупотреблять подобным «хождением». Это только помешает ребенку научиться стоять, опираясь на обе ноги, а потом – переносить вес с ноги на ногу, то есть подготовиться к самостоятельной ходьбе.

Если малыш неплохо владеет руками и может держаться ими, он научится и стоять, и ходить «самостоятельно», держась за что-то, то есть используя вспомогательные средства передвижения. Важно помнить, что все подобные средства только компенсируют недостаток равновесия, но не исправляют походку и не учат ходить правильно. Дети с незначительными двигательными нарушениями, конечно, ходят сами.

В книге постоянно подчеркивается, как важно для детей с церебральным параличом развивать контроль за положением головы, сохранять симметричность и стабильность тела, как важны для них сигналы, которые поступают от различных органов чувств. Я думаю, что нам будет полезно кратко ознакомиться с сенсомоторным развитием ребенка с нормальным постуральным мышечным тонусом и постуральными рефлексами.

Мы будем рассматривать стадии развития, которые примерно соответствуют возрасту 4 и 6 месяцев, и выясним, как ребенок лежит на спине и животе, сидит. Помните, что «норма» – это условное понятие, развитие каждого ребенка индивидуально и не вписывается в узкие рамки. Подробности, касающиеся сенсомоторного развития ребенка, вы найдете в Приложении II.

Симметричность – ребенок держит голову, туловище и таз по одной линии.

Стабильность позы – вес тела распределен равномерно, то есть приходится на голову, туловище и таз (рис. 5.19-5.21).

Перенос веса тела – ребенок переносит вес на одну сторону туловища, освобождая руки и ноги для свободных движений. Движения рук более совершенны, чем движения ног.

Когда ребенок начинает лучше контролировать мышцы-сгибатели – это начало обретения мышечного равновесия, то есть когда действие сильных мышц-разгибателей, направленное против действия силы тяжести, компенсируется сгибателями. В положении лежа на животе ребенок учится разгибать туловище, преодолевая силу тяжести (рис. 5.22).

Ребенок держит голову по средней линии, опуская подбородок – зрительное и слуховое восприятие улучшается, что важно для коммуникации и социального взаимодействия.

Ребенок соединяет руки по средней линии – это готовит его к дальнейшему восприятию зрительных и тактильных ощущений и другой информации для того, чтобы оценивать положение рук в пространстве. Ребенок может двигать руками изолированно от движений туловища; кроме этого, он научился сгибать и разгибать руки в локтевых суставах, что позволяет ему лучше осознать собственное тело и начать исследование мира.

Рис. 5.19.

Рис. 5.20.

Рис. 5.21.

Рис. 5.22.

Мышцы, суставы и кожа получают новые ощущения от прикосновений и давления.

Мышечное равновесие между сгибателями и разгибателями наблюдается пока только в мышцах шеи и верхней части спины. Площадь опоры большая; малыш сидит, опираясь на руки (рис. 5.23).

Рис. 5.23.

Симметричность – ребенок способен выровнять положение тела, восстановить симметричность позы. Хороший контроль за положением головы во всех позах.

Стабильность позы – лежа на спине или на животе, ребенок равномерно распределяет вес тела, опираясь на голову, плечевой и тазовый пояс или только на туловище.

Ребенок хорошо контролирует положение плечевого пояса, он может опираться на прямые руки и разгибать туловище.

Хорошая способность стабилизировать положение таза и поясничного отдела позвоночника, движения в области таза свободны (рис. 5.24-5.27)

Перенос веса тела – ребенок способен переносить вес тела вперед, назад и с одной стороны на другую.

Сбалансированное действие сгибателей и разгибателей, когда ребенок лежит на спине или на животе.

В положениях на спине и на животе ребенок начинает использовать накопленный в первые месяцы жизни опыт восприятия (интегрирует сигналы от нескольких органов чувств) для целенаправленных движений.

В положении лежа на животе преобладает разгибание. Ребенок отталкивается прямыми руками, но когда он переносит вес на одну руку, то сгибает ее, обеспечивая устойчивость позы.

Лежа на спине ребенок сохраняет равновесие – начинают работать реакции равновесия.

Ребенок переворачивается со спины на живот и обратно.

В положении сидя ребенок наклоняется вперед, чтобы схватить игрушку и манипулировать ею, поворачивается (ротация туловища). Но пока еще он падает назад или на бок, если центр тяжести смещается за площадь опоры.

Чтобы отдохнуть, ребенок время от времени кладет руки на колени или прямо перед собой, опираясь на них, – передняя защитная реакция.

Рис. 5.24. Поворот со спины на живот начинается со сгибания головы или ног.

Рис. 5.25.

Рис. 5.26.

Рис. 5.27.

– «Ключевые точки»

– Специальные приемы

– Правильное и неправильное обращение

Как говорилось в главе 5, у детей с церебральным параличом из-за неправильных образцов позы и движений и нарушения координации выбор и свобода произвольных действий, которые они могут совершать, ограниченны. Вследствие неправильного постурального мышечного тонуса ребенок начинает движение из асимметричного и нестабильного положения тела, он не может выровнять положение головы, шеи и туловища, и в результате вес тела распределяется неравномерно. В зависимости от характера и выраженности нарушений постурального мышечного тонуса, автоматические постуральные рефлексы, такие как рефлексы сохранения равновесия, отсутствуют, развиваются медленнее или извращены. Поэтому цель помощи в данном случае – препятствовать неправильным движениям и в то же время способствовать установлению нормального постурального тонуса, проявлению нормальных постуральных рефлексов и развитию целенаправленных произвольных движений, а в конечном счете – научить ребенка действовать активно и самостоятельно.

Воздействие на мышечный тонус и движения осуществляется через так называемые ключевые точки. Они в основном расположены ближе к центру тела (проксимально) и именно в тех частях тела, откуда начинается движение, и нормальное, и неправильное. Это голова, шея и позвоночник, а также и другие части тела, например плечевой или тазовый пояс. Как правило, воздействие идет именно через эти «ключевые точки», однако способы воздействия и собственно используемые приемы различны.

Наш выбор способа воздействия на «ключевые точки» обусловлен результатами оценки постурального тонуса, позы и образцов движения и функциональных возможностей ребенка в соответствии с его возрастом.

Если в основе нарушений лежит повышенный мышечный тонус (спастичность), то мы будем подавлять неправильные двигательные реакции и движения из «ключевых точек», таким образом помогая ребенку приспособиться к изменениям позы и одновременно освобождая дорогу нормальным постуральным рефлексам и более правильным образцам движения.

При низком постуральном тонусе или меняющемся мышечном тонусе и непроизвольных движениях следует надавливать на соответствующие «ключевые точки», для того чтобы создать для ребенка точку фиксации (стабильности), дать ему ощущение устойчивости, которое поможет сопротивляться действию силы тяжести и сохранять позу, двигаться более организованно, размеренно и направленно.

При занятиях с ребенком (особенно с маленьким) с церебральным параличом очень важно правильно воздействовать на него руками. Используемые приемы должны быть эффективными и в то же время экономичными, то есть не чрезмерными по силе воздействия, ваши руки должны очень чутко ощущать малейшие изменения мышечного тонуса ребенка.

Чтобы понять, какими будут ваши ощущения в зависимости от ответной реакции малыша, проведите опыт. Возьмем, к примеру, пассивное движение рукой: в одном случае она не будет сопротивляться перемещениям, а в другом будет. Попросите кого-нибудь из друзей помочь вам. Возьмите руку этого человека и поводите ею в разных направлениях, а потом отпустите. Рука будет легкой, и вы не почувствуете сопротивления. Когда вы отпустите руку, она, прежде чем упасть, на момент застынет. Это происходит из-за того, что даже пассивные движения руки сопровождаются активным участием со стороны вашего друга; человек контролирует положение руки, быстро и автоматически приспосабливает свою позу к движениям.

Теперь то же самое сделайте с рукой ребенка, у которого мышечный тонус повышен. Рука кажется тяжелой, давит на вашу руку и сопротивляется движению. Как только вы отпустите руку, она сразу упадет. При меняющемся тонусе и непроизвольных движениях сопротивление пассивным движениям будет иным. Вы почувствуете его только в начале движения, а потом рука «поддастся». Когда вы ее отпустите, она «взлетит», прежде чем упасть.

По сопротивлению пассивным и активным движениям можно судить о степени повышения мышечного тонуса. Например, усаживая ребенка, вы выводите вперед его руки. Вы ощущаете сопротивление, и по его силе можете понять, насколько трудно малышу выводить руки вперед и в его ли силах сделать это самому, другими словами, на какое участие с его стороны вы можете рассчитывать и в какой мере он способен выполнить это движение самостоятельно.

Вы должны как можно раньше начать уменьшать ваше участие в движениях ребенка. Помните, что когда вы держите и носите его, вы выполняете и его движения. Ваша цель – поощрять активные самостоятельные движения, а они появятся, только когда вы вовремя уберете свои руки и позволите ребенку двигаться самому. Как быстро надо развивать движения и когда предоставлять ребенку самостоятельность, подскажет физический терапевт или другой специалист, который занимается с вашим малышом.

Для того чтобы научиться каким-то новым приемам и почувствовать себя уверенным при их использовании, потребуется время. Я настоятельно советую вам на каждом терапевтическом занятии какое-то время самостоятельно заниматься с малышом (под руководством специалиста). Научиться правильно действовать, когда вы только наблюдаете, невозможно.

Некоторые дети в присутствии родителей не могут сосредоточиться, а если родителей нет в комнате, лучше концентрируют внимание. Даже если это так, вам все равно необходимо хотя бы часть занятия проводить вместе с ребенком.

На рис. 6.1–6.19 показаны некоторые специальные приемы помощи ребенку с церебральным параличом, а также неправильные способы обращения с таким ребенком.

Рис. 6.1. Нарушения позы. Неправильное положение головы влияет на положение всего тела и приводит к нарушению позы. Расстройство позы формирует неправильные образцы движения, препятствует нормальному развитию выпрямительных реакций и реакций равновесия.

Внимание. Подобные позы характерны для детей с повышенным мышечным тонусом, при гиперкинезах они возникают периодически, а при гемиплегии затрагивают только спастичную сторону тела: а – ребенок повернул голову, она может быть также наклонена в сторону, а в наиболее тяжелых случаях – запрокинута. На той стороне тела, к которой повернута голова, нога и рука разогнуты, ладонь раскрыта; на противоположной стороне нога и рука согнуты, ладонь сжата в кулак. Сильнее всего эта поза выражена, когда малыш лежит на спине или стоит; она изменяется, когда он лежит на животе или сидит; б – голова и руки запрокинуты, спина выгнута дугой. При гиперкинезах ноги согнуты, при повышенном мышечном тонусе – разогнуты и напряжены. Здесь показан ребенок с резким повышением мышечного тонуса, в этом случае данная поза сохраняется даже в положении лежа на животе; в – голова наклонена вперед, руки согнуты и прижаты к груди, бедра и голени напряжены. Если такая поза появляется в положении лежа на спине, в положении лежа на животе она усугубится; г – ребенок поднял и запрокинул голову. Руки разогнуты и напряжены, ноги согнуты в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах. Иногда ребенок садится между ногами так, как показано на рисунке; д – ребенок опустил голову – эффект, обратный описанному выше: руки согнулись, а ноги в тазобедренных и коленных суставах разогнулись. То же может произойти, когда ребенок сидит.

Рис. 6.2. а – некоторые дети с церебральным параличом запрокидывают голову и одновременно поднимают и выводят вперед плечи. Не следует пытаться исправить эту позу, надавливая ребенку рукой на затылок: он еще сильнее запрокинет голову; б – возьмите голову малыша с двух сторон и потяните вверх, «вытягивая» ему шею. Одновременно надавите своими предплечьями на его плечи сверху вниз.

Рис. 6.3. Когда ребенка удерживают неправильно, не контролируя его позу, в положении сидя он будет все время откидываться назад, как показано на рисунке (а, б). Сначала его ноги согнуты и разведены (примитивный образец движения). Если он будет и дальше сидеть в такой позе, то со временем возникнет разгибание и напряжение ног, как показано на рисунке (б). Если ребенок запрокидывает голову, никогда не поддерживайте ее под затылок (в). Вы спровоцируете еще большее повышение тонуса разгибателей. Препятствовать разгибанию шеи и отведению плеч назад (ретракции плеч) вы можете так, как показано на рисунке (г). В результате малышу проще наклонить голову, вывести руки вперед и привести их к средней линии.

Рис. 6.4. При пониженном мышечном тонусе (гипотонии) отсутствует стабильность в плечевом и тазовом поясе, и ребенку трудно сохранять положение головы и туловища: а – в положении сидя ребенок стремится «сложиться пополам» в тазобедренных суставах; б – когда туловище ребенка поддерживают, его голова откидывается назад или падает на грудь; в – ребенка крепко держат за плечи, опуская их и выводя вперед. Плечевой пояс стабилизирован. Это помогает удержать голову прямо по средней линии с опущенным подбородком.

Рис. 6.5. Способ правильно контролировать положение рук ребенка (делайте это осторожно!) и одновременно влиять на положение всего тела. На всех рисунках малыш находится в положении сидя: а – типичная сгибательная поза ребенка с повышенным мышечным тонусом. Руки развернуты внутрь в плечевых суставах. Обычно это сопровождается разгибанием в тазобедренных суставах; б – возьмите ребенка за руки с внешней стороны локтей и над ними; в – одним движением поднимите и поверните наружу руки ребенка, притягивая его к себе. Таким образом вы помогаете ребенку поднять голову, выпрямить спину и согнуть ноги в тазобедренных суставах.

Рис. 6.6. а – дети с меняющимся тонусом и непроизвольными движениями (гиперкинетическая форма церебрального паралича) часто держат голову и руки в положении сидя так, как показано на рисунке. Руки согнуты, плечи приподняты и повернуты наружу. Ноги могут быть согнуты и развернуты в тазобедренных суставах наружу, либо разогнуты и развернуты в тазобедренных суставах внутрь; б – одним движением разверните плечи ребенка внутрь и опустите, разгибая руки и притягивая его к себе. Этот прием помогает ребенку наклонить голову вперед, выпрямить спину и согнуть тазобедренные суставы.

Рис. 6.7. а – положение руки у ребенка с гемиплегией. Рука согнута и развернута внутрь в плечевом суставе (плечо опущено). Предплечье пронировано (повернуто так, что ладонь смотрит вниз), запястье согнуто, большой палец прижат к ладони, пальцы сжаты в кулак; б – неправильный прием разгибания запястья и пальцев. Если так нажимать на большой палец, сгибание запястья и пальцев только усилится, а суставы большого пальца можно даже повредить; в – правильный прием, позволяющий разогнуть руку, запястье и пальцы. Развернуть плечо наружу, разогнуть локоть, поворачивая предплечье и ладонь вверх. Тогда запястье и пальцы легче разогнуть и можно свободно отвести большой палец от ладони; г – поднимая руку и поворачивая ее наружу, вы снизите тонус сгибателей, не позволите руке и плечу опуститься. Рука повернута наружу и разогнута в локте и запястье. Отводя большой палец, вы облегчаете разгибание остальных пальцев; д – таким образом надо держать руку ребенка, когда вы учите его опираться на ладонь выпрямленной руки.

Рис. 6.8. а – типичное положение ног при резко повышенном мышечном тонусе в положении лежа на спине. Ноги разогнуты в тазобедренных и коленных суставах; б – неправильный способ развести ноги ребенка; внутренняя ротация (поворот внутрь) и приведение ног усугубляется; в – разведите ноги ребенка и разверните их наружу, удерживая бедра над коленным суставом. Наружная ротация прямых ног облегчит их разведение и тыльное сгибание стоп.

Рис. 6.9. Если стопа находится в положении резкого подошвенного сгибания (а), не разгибайте ее (не приводите в положение тыльного сгибания), надавливая на возвышение под пальцами (б), вместо этого одной рукой удерживайте колено согнутым, а другой захватите стопу с пяткой, держа ее ровно по средней линии, и медленно, как можно сильнее, сгибайте стопу по направлению вверх.

Рис. 6.10. а – ребенок с резко повышенным мышечным тонусом лежит на животе. Его надо научить поднимать голову и, выдвигая плечи вперед, опираться на согнутые руки. Ему будет легче сделать это, если вы положите его на клин; б – перекладывая ребенка на клин, не надо сначала поднимать его голову, а потом пытаться вывести вперед его руки, поскольку так он будет еще сильнее их сгибать и прижимать к себе, а также сгибать ноги в тазобедренных суставах и разгибать в коленных.

Рис. 6.11. Правильные приемы помощи ребенку, изображенному на рис. 6.10: а – одновременно поднимайте голову ребенка и начинайте выводить вперед руки; б – поднимая и выпрямляя руку ребенка, поворачивайте его плечи наружу – «ключевая точка» находится над локтевым суставом; в – держите голову ребенка прямо, удерживая руку выпрямленной (не давая ребенку опереться на нее), пока вы не почувствуете, что рука стала легче и плечо опустилось. Поставьте руку на опору. Сделайте то же самое с другой рукой, не позволяя малышу нагнуть голову. Поддерживая голову при выпрямлении рук, вы помогаете ему разогнуть спину, тазобедренные суставы и ноги; г – если мышечный тонус повышен умеренно, чтобы помочь ребенку вывести вперед руки, достаточно приподнять и повернуть наружу плечи, одновременно поворачивая туловище.

Рис. 6.12. а – прежде чем положить ребенка на валик, его тело лучше выпрямить. Чтобы ему было легче сохранять тело выпрямленным, положите его руки так, как показано на рисунке, выпрямите ноги и поверните бедра наружу; б – ребенок лежит на валике. Если он уверенно контролирует положение рук, вы можете помочь ему разгибать туловище и шею. Возьмите ребенка за таз с двух сторон и осторожно, но сильно потяните на себя – так вы дадите ему большую стабильность, обеспечите точку фиксации.

Рис. 6.13. Приемы, которые помогают обеспечить ребенку стабильное положение для того, чтобы он мог удерживать голову по средней линии и выпрямить туловище, когда учится опираться на ладони или действует руками (а-в). Когда вы удерживаете таз ребенка, необходимо слегка надавливать вниз руками так, чтобы таз был в нейтральном положении с легким наклоном вперед.

Внимание. Направляя таз вперед, не надавливайте большими пальцами на поясницу.

Рис. 6.14. а – площадь опоры слишком большая. Бедра и голени разогнуты и повернуты внутрь, ребенок откидывается назад. В результате нарушена поза в целом, хотя спастичность сильнее выражена в руках, чем в ногах; б – площадь опоры меньше. Бедра развернуты наружу, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Ребенку слегка надавливают на грудь, поднимая и поворачивая внутрь плечи, таким образом контролируя положение головы и рук. Благодаря тому что плечи и руки повернуты внутрь, ребенок не может отвести руки назад и развернуть их наружу. Надо поощрять ребенка опираться на прямые руки.

Рис. 6.15. а – когда вы сажаете ребенка с умеренно повышенным мышечным тонусом на пол с прямыми ногами, нельзя сначала посадить его на пол, а потом сгибать ноги в тазобедренных суставах. Удерживая ребенка за верхние части бедер, придвиньте его к себе, разводя бедра и поворачивая их наружу, как показано на рисунке. Вес туловища распределится по всей площади опоры; б – как только ребенок освоит позу сидя с прямыми ногами, научите его опираться на руки сначала перед собой, потом – по бокам.

Внимание. Некоторые дети не могут сидеть с вытянутыми ногами правильно – вес тела не распределяется по всей площади опоры, а полностью приходится на крестец, то есть таз наклонен назад, а спина согнута. В этом случае мы не рекомендуем сажать ребенка в такую позу, лучше сажать его на стул, обеспечивая ногам опору.

Рис. 6.16. а – гиперкинетическая форма церебрального паралича. Площадь опоры большая, поэтому ребенок может сидеть с прямыми ногами. Однако часто чрезмерное сгибание в тазобедренных суставах компенсируется разгибанием шеи и туловища, отведением рук назад (ретракцией). В результате ребенок не может свободно двигаться в положении сидя, опираться на руки или наклоняться вперед, чтобы ими действовать; б – ребенок сидит с согнутыми ногами, которые приведены друг к другу, руки – перед собой. Его крепко удерживают за плечи, выводя их вперед. В этой позе ребенка можно учить держаться руками, например, за мяч. Он сможет сохранять эту позу сам, если обхватит руками согнутые в коленях ноги.

Рис. 6.17. Две из множества поз, в которых дети играют, сидя на полу (а, б). Обратите внимание, что площадь опоры большая; спина прямая. Часто детям с церебральным параличом советуют сидеть, скрестив ноги по-турецки. Однако следует помнить, что эта поза несимметрична, то есть основной вес приходится на нижележащую ногу, ребенок опирается на внешний край стопы. Позднее у многих детей закрепляется именно такое положение стопы.

Рис. 6.18. Типичная поза, в которой стоит ребенок с умеренно повышенным мышечным тонусом. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, поясница уплощена (сглажен естественный поясничный лордоз), таз наклонен назад. Площадь опоры маленькая, нагрузка приходится на внутренний край стопы, и невозможно ни опираться на обе ноги равномерно, ни перенести вес на одну ногу, чтобы сделать шаг.

Рис. 6.19. Один из приемов, который помогает ребенку правильно стоять: бедра и туловище разогнуты, вес распределен равномерно, можно перенести вес с одной ноги на другую. Руки выпрямлены и отведены назад по диагонали, то есть руки поворачивают наружу в плечевых суставах и смещают вверх и вперед. Надо обратить особое внимание на то, что вес ребенка должен быть перемещен вперед и распределен по всей площади опоры.

Необходимо понять, что, когда вы держите малыша или занимаетесь с ним, избегать неправильных воздействий не менее важно, чем осваивать правильные. Соответственно, надо осознавать, почему те или иные способы воздействия вредны для вашего ребенка.

Мы приведем примеры того, как своими манипуляциями можно невольно усугубить имеющиеся нарушения: повышенный мышечный тонус, периодические спазмы и непроизвольные движения.

Поза ребенка, изображенного на рис. 6.20, симметрична: голова выровнена относительно туловища, таз стабилизирован, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и развернуты. Он достаточно хорошо управляет мышцами-сгибателями, может оторвать голову от поверхности и активно участвовать в присаживании. Совсем скоро он сядет самостоятельно, при этом ноги выпрямятся и будут лежать на поверхности.

Рис. 6.20. Ребенка присаживают, подтягивая за руки. Ребенок хорошо управляет мышцами-сгибателями – он преодолевает силу тяжести и активно участвует в присаживании.

Поза ребенка на рис. 6.21 несколько несимметрична: таз нестабилен, и вес приходится на одну сторону тела. Он может контролировать положение головы, но недостаточно хорошо управляет мышцами-сгибателями и не способен справиться с действием силы тяжести. Следовательно, количество активных движений, которые может совершать младенец, ограниченно, даже если ему кто-то помогает.

Рис. 6.21. Ребенок с умеренно повышенным мышечным тонусом.

Мама стимулирует ребенка захватывать ее пальцы руками, но его руки согнуты. В результате спастичность в руках возрастает еще больше, так что ребенок поднимает плечи, чтобы стабилизировать положение головы, и одновременно сгибает верхнюю часть спины. Таким образом, мама сама провоцирует чрезмерное разгибание шеи ребенка, а это не дает ему наклонить голову вперед, опустив подбородок.

Также сгибание верхней части спины усиливает разгибание нижних конечностей, приведение и поворот внутрь (внутреннюю ротацию) тазобедренных суставов.

Ребенок, изображенный на рис. 6.22, находится в несимметричной позе, плохо сохраняет положение головы и туловища, не может стабилизировать плечевой и тазовый пояса. Он не может потянуться вперед прямыми руками или схватиться за что-нибудь. Если присаживать такого ребенка, подтягивая за руки так, как показано на рисунке, то разгибание шеи и туловища, а также ретракция (отведение назад) плеч усилится. Разгибание верхней части спины провоцирует еще большее разгибание поясницы, а также сгибание, отведение и поворот наружу тазобедренных суставов и ног.

Рис. 6.22. Ребенок с меняющимся тонусом и непроизвольными движениями. Присаживание за руки: плечевой и тазовый пояс нестабильны, ребенок не может держаться руками, усиливается разгибание шеи и позвоночника в поясничном отделе, сгибание в тазобедренных и коленных суставах.

На рис. 6.23 показано, как подпрыгивает ребенок, которого поддерживают под мышки.

Рис. 6.23. Подпрыгивание. Нормальная реакция – голова и туловище расположены на одной линии, руки впереди. Когда ребенка поднимают, он сгибает ноги и выпрямляет их чуть раньше, чем они коснутся пола.

Он держит голову прямо по отношению к телу, а руки выносит перед собой. Поднятый в воздух, он поджимает ноги и разгибает их, когда они почти уже коснулись пола. Став постарше, он научится выпрямлять ноги заранее, еще в воздухе, так что его стопы будут готовы принять вес тела.

На рис. 6.24 показано, как ребенок, пытаясь выпрямиться, разгибает шею, выдвигает подбородок вперед, сгибает руки, выводит вперед плечи, а локти отводит назад. Так он компенсирует низкий тонус мышц туловища, нестабильность плечевого и тазового пояса. Чтобы опереться стопами о пол, ребенок сгибает тазобедренные суставы и разгибает колени, а стопы переводит в положение подошвенного. Соответственно, вес будет падать на стопы, а раз они находятся в положении подошвенного сгибания – то на кончики пальцев ног.

Рис. 6.24. У ребенка умеренно повышен мышечный тонус. Опора на кончики пальцев (стопы в положении подошвенного сгибания) – это усиливает чрезмерное разгибание шеи, сгибание рук и туловища, разгибание ног во всех суставах.

При этих нарушениях ребенок, когда его поднимают в воздух, может или согнуть, или разогнуть ноги, а когда его опускают на пол, не может опереться на ноги и падает. Если же в тот момент, когда ноги коснутся пола, резко возрастет мышечный тонус (мышцы неожиданно сократятся), ребенок сильно разогнет шею, руки и туловище, на секунду встанет на носочки, а затем завалится или начнет перебирать ногами, при этом движения ног будут напоминать шаговые (рис. 6.25).

Рис. 6.25. Ребенок с меняющимся тонусом и непроизвольными движениями либо весь сгибается в воздухе и заваливается, когда его ставят на пол, либо весь разгибается.

Внимание. Прыгунки. Примерно в 7 месяцев ребенок из положения стоя начинает приседать и подпрыгивать. Он делает это на маминых коленях, в кроватке и на полу, держась за что-нибудь руками. В прыгунках он сохраняет положение головы и туловища, поскольку уже способен контролировать положение головы и туловища, в то время как ноги его подвижны. Опускаясь на землю, он опирается на полную стопу. В какой-то мере он управляет прыгунками, прыгает или останавливается по желанию.

Дети с церебральным параличом, напротив, не способны контролировать позу и, находясь в прыгунках, полностью зависят от них, причем несимметричность позы и движений только усугубляется.

При повышенном мышечном тонусе опора на кончики пальцев ног вызывает усиление разгибания, внутренней ротации и приведения ног, а подошвенное сгибание стопы усиливается и в воздухе, и при контакте с полом. При меняющемся тонусе и непроизвольных движениях прикосновение стопы к полу приводит либо к сгибанию обеих ног, либо к сгибанию одной ноги и разгибанию и напряжению другой. Одновременно туловище откидывается назад и разгибается. Мы не рекомендуем прыгунки при церебральном параличе еще и потому, что и возбуждение ребенка, и его ощущения, связанные с подпрыгиванием, тоже усугубляют нарушения постурального мышечного тонуса и неправильные движения.

Когда вы разговариваете или играете с малышом, у которого церебральный паралич, он в ответ перебирает ножками и брыкается. Естественно, вам хочется, чтобы он продолжал это делать. Я вам советую внимательно посмотреть, как именно он брыкается, поскольку весьма вероятно, что его движения неправильны.

Может быть он, к примеру, дрыгает одной ногой или, сгибая одну ногу, полностью разгибает вторую? Или, брыкаясь обеими ногами, он, выпрямляя их, поворачивает бедра и голени внутрь и вытягивает носочки (подошвенное сгибание стоп)?

Физический терапевт или другой специалист, который занимается с ребенком, может понаблюдать за его движениями и подсказать вам, как помочь малышу избегать неправильных движений, когда вы играете с ним в эту игру.

Большинство детей любят, когда их подбрасывают в воздух, кружат, затевают с ними борьбу. К сожалению, у детей с церебральным параличом возбуждение и ощущения, которые сопровождают подобные игры, нередко вызывают повышение мышечного тонуса, непроизвольные и некоординированные движения.

На рис. 6.26 показано, как можно играть с ребенком, контролируя его двигательные реакции и давая ему время приспособиться к перемещениям. Эти приемы позволят малышу наслаждаться подвижными «играми с папой», которые так ему необходимы.

Купать, одевать и раздевать ребенка довольно легко, когда он двигается вместе с вами, а не сопротивляется. Например, купая малыша, вы, не встречая сопротивления, легко поднимаете его ногу или руку. Вы надеваете на него майку, и он автоматически поднимает голову и просовывает ее в ворот. Благодаря естественным защитным реакциям и умению сохранять равновесие, ребенок приспосабливает позу к маминым действиям, а если ему будет неудобно, он отодвинется или, наоборот, оттолкнет маму.

Малыш с церебральным параличом часто чувствует себя неуверенно, когда его купают, одевают и раздевают. Если у него повышен мышечный тонус, то его движения, реакции и двигательные ответы ограниченны. При этом, когда его как-то перемещают, он не способен автоматически изменять положение тела, подстраиваться к изменению позы. При меняющемся тонусе и непроизвольных движениях ребенок двигаться может, но ему не хватает стабильности, у него неправильные рефлексы сохранения равновесия.

Рис. 6.26. Подвижные игры: а – дедушка держит тело малыша прямо, вес переносит чуть вперед, приподнимает плечи ребенка и выводит вперед его руки. Малыш в это время сгибает и разгибает ножки; б – папа, перемещает сына в разных направлениях, помогает ему держать спину прямо и наклоняться вперед, сгибая ноги в тазобедренных суставах; он удерживает мальчика за ладони, выпрямляя руки в локтевых и лучезапястных суставах и поворачивая их наружу; в – папа подбрасывает сынишку в воздух. Чтобы он не откидывался назад, папа фиксирует его таз, сгибая в тазобедренных суставах и перемещая вес малыша вперед.

Поэтому, прежде чем, например, одевать, раздевать ребенка или менять ему подгузник, очень важно убедиться в правильности его позы. Она должна быть симметричной, а малыш должен чувствовать себя уверенно, то есть его голова, туловище и таз должны находиться на одной линии, а вес тела распределяться равномерно. Более подробные советы, которые касаются повседневных занятий, вы найдете в других главах.

Ваш ребенок только что освоил новое движение. Вновь приобретенный навык необходимо закрепить, для чего используйте любую возможность; делайте это, когда вы заняты обычными повседневными делами, когда играете вместе, или, позже, когда учите ребенка обслуживать самому себя.

Итак, когда вы занимаетесь с ребенком, соблюдайте следующие правила:

– выясните, почему и насколько тяжело ему выполнить то или иное движение;

– определите, как нарушения позы и движений отражаются на движении всех частей тела ребенка и какие специальные приемы могут помочь ослабить или изменить это влияние;

– старайтесь чувствовать изменения тонуса ребенка, которые происходят под вашими руками. Как только потребность в вашей помощи отпадет, сразу же дайте малышу возможность действовать самостоятельно;

– дайте ребенку возможность тренировать навыки, которые он приобрел на занятиях, в повседневной жизни;

– не забывайте: двигательное развитие, развитие коммуникации и социальных навыков не происходят изолированно друг от друга.

– Слух и зрение

– Что влияет на развитие мелкой моторики

– Стадии развития способности брать предметы и выпускать их из руки

– Движения и игры

До того, как ребенок станет полностью независимым и сам будет выполнять любые каждодневные дела, он должен научиться использовать свои руки, чтобы опираться на них, брать и класть предметы, манипулировать ими. Многим детям с церебральным параличом приходится все время подстраховывать себя руками: они опираются на руки, когда сидят и двигаются, подтягиваются за опору, когда встают и ходят. Поэтому на каждой стадии развития ребенка необходимо обучать действовать руками, и важность этого переоценить невозможно. В данной главе мы обсудим, какое значение в развитии навыков мелкой (тонкой) моторики принадлежит зрению и слуху, как формируется координация глаз—рука, каким образом мы можем помочь ребенку с церебральным параличом приобрести основные навыки, закладывая фундамент для точных и ловких движений руками.

Вы с малышом должны расположиться лицом друг к другу так, чтобы и вам, и ему было удобно, кроме этого вы должны чувствовать, что при необходимости сможете поправить позу ребенка и удержать его в правильном положении.

На рис. 7.1 показано положение, которое любят многие мамы: малыш слегка приподнят на маминых коленях, которые удерживают его голову по средней линии, оставляя мамины руки свободными. Может быть, вам удобнее заниматься с малышом, когда он лежит на боку. Положите его на клинообразную опору (см. главу 8), а спиной прислоните к спинке кушетки. Можно положить ребенка на кровать перед собой.

Рис. 7.1. Хорошая поддержка помогает ребенку лучше воспринимать зрительные и слуховые стимулы.

Как именно вы будете устанавливать зрительный контакт, зависит от ваших привычек и от того, как малыш отвечает вам. Как хорошо и долго он способен фиксировать взгляд и каким способом этого можно добиться, расскажет физический терапевт или другой специалист, который занимается с ребенком.

К счастью для малыша, в первые месяцы его жизни ваше лицо – самый лучший и интересный стимул и универсальная игрушка. Сначала он рассматривает лицо в целом, потом задерживается на деталях. Позже он научится воспринимать выражение вашего лица – приподнятые или сдвинутые брови, ваше удивление, а к 8 месяцам обнаружит, что с лицом можно играть и шутить!

Как только ваш малыш научится без труда брать грудь или бутылочку, лучшее время для того, чтобы устанавливать с ним зрительный контакт, – это время кормления или, если ему нравится купаться, и купание. В обоих случаях ребенок расслаблен, а ваше лицо находится рядом с ним, и ему очень легко смотреть на него.

Ритм и интонации вашей речи притягивают ребенка. Если вы, напевая, сфальшивите, он, к счастью, этого не заметит. Хороший способ привлечь внимание и взгляд малыша, успокоить его и заставить прислушаться – напевать или мурлыкать под нос песенку. На рис. 7.2 показан дедушка, который общается с внуком как раз таким образом. Подвесные игрушки, которые подвешены над кроваткой, нравятся малышам и прекрасно стимулируют фиксацию взгляда. Как только ребенок научится фиксировать взгляд, он начинает следить взглядом за движущимися предметами.

Рис. 7.2. Ребенка успокаивают, помогают ему слушать и устанавливать зрительный контакт.

Как только вы почувствуете, что зрительный контакт с малышом налажен, учите его следить за вами взглядом – поворачивайте голову из стороны в сторону, а потом и вверх– вниз. Отличный способ заинтересовать ребенка – надеть яркие блестящие бусы или серьги.

Для того чтобы малыш, который лежит в кроватке, прислушался и проследил взглядом за предметом, можно использовать погремушки. Слега потрясите ею и дождитесь, когда ребенок посмотрит на игрушку, а потом медленно водите ею из стороны в сторону. Младенцу, который плохо держит голову, можно повязать платок или легкое покрывало, завернув его плечи, это даст ребенку ощущение стабильности, и ему будет проще следить взглядом за игрушкой. Если он научился следить за игрушкой, поворачивая голову, добивайтесь, чтобы он делал это одними глазами, в то время как вы удерживаете его голову по средней линии. Подобные занятия можно проводить, когда ребенок лежит на животе или у вас на коленях, а когда он научится сидеть, то и посадив его за стол (рис. 7.3–7.5).

Рис. 7.3. Ребенок лежит на животе, опираясь на локти. Бабушка помогает ему разгибать спину и удерживать голову, пока они рассматривают картинку.

Рис. 7.4. Ребенок сидит у мамы на коленях. Мама не дает ему откинуться назад, придерживая его руки сложенными на груди. Чуть позже она будет удерживать его голову по средней линии, и он будет следить за шариком взглядом, не поворачивая головы.

Рис. 7.5. Сидя за столом, ребенок следит за предметом, который перемещают вправо-влево, ближе-дальше. Со временем он будет сам держать предмет в руке, смотреть на него и перемещать его в различных направлениях.

Ребенок учится контролировать положение головы и туловища, сохранять позу, сопротивляясь действию силы тяжести, прежде всего когда вы держите его на руках. Используйте это время для развития зрительного восприятия. Покажите ему капли дождя на окне, блестящие предметы на полке, остановитесь перед тикающими часами.

Если в вашем доме есть животные – рыбки, кошка или собака, – малыш с удовольствием будет наблюдать за ними. Когда он станет постарше, вы можете привлекать его внимание к звукам, которые издают различные предметы: пусть он слушает, как дребезжит дверной звонок и телефон, как бежит из крана вода, щелкает выключатель и т. д. – ведь всеми этими предметами вы вскоре начнете учить его пользоваться.

Если у вас есть свой дворик или сад, куда вы вывозите ребенка в коляске, вам повезло – природа сама привлечет внимание малыша своими красками и движениями. Он будет разглядывать блики солнца и узорчатые тени, качающиеся на ветру цветы, ветки и листья деревьев и даже развешенное на веревке белье. Вам остается только следить за тем, чтобы малыш находился в правильной позе, ведь ему должно быть удобно рассматривать происходящее.

При нистагме, косоглазии, других нарушениях двигательных функций глаз или снижении остроты зрения специалисты, которые занимаются с ребенком, и врач-офтальмолог дадут вам конкретные советы, как преодолеть эти проблемы.

Конечно, часто мама и родные малыша, играя с ним, и сами автоматически делают все, что я советую. Однако я все-таки подчеркиваю важность этих занятий. Ведь часто отсутствие или замедленное появление ответной реакции у ребенка с церебральным параличом приводит к тому, что взрослые забывают, насколько велика роль игр, стимулирующих фокусировку и фиксацию взгляда, а также слежение за предметом в развитии координации глаз—рука и тонкой моторики. Такие игры гораздо лучше, чем подвесные игрушки, развивают зрительное восприятие у маленького ребенка, и эту возможность упускать нельзя. Рекомендации и советы из этой книги помогут вам придумать новые способы развития зрения и слуха у вашего малыша.

Когда ребенок уже не спит большую часть дня, он начинает знакомиться с окружающим его миром, для этого он использует слух и зрение. Огромное удовольствие ему доставляют игрушки, которые подвешиваются над кроваткой. Настоятельно советую вам не покупать заводные игрушки, которые двигаются по кругу, поскольку у некоторых детей они могут спровоцировать судороги.

Лучше всего для малыша, который пока еще только «смотрит и слушает» – простенькие самодельные игрушки, которые подвешиваются над кроваткой и могут легко двигаться. В общем, подойдут всякие мелочи, которые могут легко двигаться без помощи взрослого – такие «игрушки» в изобилии есть в любом доме.

В качестве подвески для игрушки можно использовать старый абажур, вешалку-плечики – проволочную или деревянную с насечками. Можно натянуть над кроваткой провод, проволоку в пластиковой изоляции или леску и к ним привязать разные предметы.

Устанавливая подвеску с игрушками, убедитесь, что они расположены достаточно близко к ребенку и попадают в поле его зрения. Помните – детям нужно время, чтобы научиться фокусировать зрение на отдаленных предметах. Если у вас возникнут какие-то сомнения, посоветуйтесь со специалистами.

Ребенок не может сосредоточиться надолго, поэтому убедитесь, что вы подвесили над его кроваткой те игрушки, которые ему интересны.

Подвешивайте над детской кроватки предметы, которые:

– блестят – кружки из фольги, браслеты, завернутые в цветной целлофан или в фольгу, ленты оберточной бумаги, новогодние елочные украшения;

– звучат – колокольчики на цветных ленточках, разноцветные бусы;

– отражают свет – маленькие пластмассовые зеркальца, яркие крышки от банок, цветные новогодние шары.[12]

Игрушки должны лежать или висеть на уровне глаз ребенка и на достаточном расстоянии от него. На данной стадии развития зрительного восприятия важен цвет, поэтому выбирайте игрушки основных цветов, а не пастельных оттенков. Больше всего подходят простые игрушки, которые легко держать и перемещать, – когда малыш приобретет необходимые навыки, он сможет играть ими сам:

– игрушки, которые стимулируют зрение и заставляют ребенка искать источник звука, отражают свет, щелкают, гремят или наигрывают мелодию—музыкальные подвесные игрушки, «центры активности», детское пианино;

– игрушки, которые заставляют ребенка следить за движущимся объектом, – наклонная плоскость с шариками или машинками, любые двигающиеся игрушки;

– игрушки, дающие ребенку зрительные и тактильные ощущения, то есть те, которые он может держать, ощупывать и рассматривать – мягкие мячики, кольца, гантели;

– игрушки «с сюрпризом», которые вызывают живой интерес, благодаря элементу неожиданности, – ребенок поворачивает голову мишке, а у него поднимаются лапки; приседающий человечек; клоун, который поднимает и опускает руки, когда ему нажимают на помпон.

Развитие тонких движений рук зависит от того, как ребенок сохраняет позу, то есть от его стабильности, от развития крупных движений и от способности воспринимать и обрабатывать сенсорную информацию разного рода. Таким образом, тонкие движения развиваются только после приобретения перечисленных навыков, а возраст имеет лишь ориентировочное значение.

Как же недостаточная стабильность, неправильное положение тела в пространстве и неправильные образцы движений у ребенка с церебральным параличом отражаются на развитии тонкой моторики?

– Из-за недостаточной стабильности туловища и таза ребенок не может стабилизировать (удерживать неподвижно) одну часть тела, а другой в то же время совершать какое-то движение.

– Из-за неправильного положения и неправильных образцов движений туловища, плеча, предплечья и кисти ребенок не может дотянуться до предмета, захватить его, выпустить из рук, а также развивать другие навыки мелкой моторики.

– Ладони могут быть постоянно сжаты в кулаки – при неправильном положении всего тела, или могут быть лишь слегка согнуты пальцы – при нарушении мышечного тонуса только в руке. К тому же у ребенка может понижаться чувствительность кисти, что особенно часто встречается при спастической гемиплегии.

– Из-за полностью или частично нарушенного баланса у ребенка руки могут быть все время заняты – малыш использует одну или обе руки для опоры.

– Развитие навыков мелкой моторики может остановиться на ранних этапах. Например, длительное время у ребенка сохраняются примитивный хватательный рефлекс (предмет зажимается между основанием ладони и двумя или более пальцами) и зеркальные[13] движения, которые обычно наблюдаются у младенцев и маленьких детей.

– Ребенок выпускает предмет из руки незрелым или неправильным способом. Например, при повышенном мышечном тонусе (спастические формы церебрального паралича) малыш, разжимая ладонь, сгибает запястье и разгибает пальцы, а при меняющемся тонусе и непроизвольных движениях (гиперкинетические формы) – отдергивает руку с раскрытой ладонью и чрезмерно разогнутыми пальцами.

У одних детей способность действовать руками страдает из-за нарушений зрения и восприятия, у других – из-за неспособности одновременно слушать и следить за тем, что они делают. Это отражается не только на способности действовать руками, но и на темпах обучения и на способности сосредоточиваться.

Нарушения, о которых мы рассказали, встречаются далеко не у всех детей, а в большинстве случаев со временем с ними можно справиться.

На самом деле, будет лишь пустой тратой времени учить ребенка, у которого повышена чувствительность к прикосновениям (гиперестезия), свободно действовать руками или осознавать взаиморасположение частей тела и закономерности их передвижения, либо ожидать, что ребенок, у которого кисть сжата в кулак, научится захватывать предметы и выпускать их из рук. Но как же мы можем помочь в каждом из этих случаев?

Пока у ребенка сохраняется хватательный рефлекс новорожденного (то есть при любом прикосновении к ладони пальцы сжимаются в кулак), или до тех пор, пока большой палец ложится поперек ладони, когда она сжимается в кулак, научиться правильно захватывать предметы и выпускать их из рук малыш не сможет.

Поэтому, прежде чем учить ребенка действовать руками, первым делом попытайтесь раскрыть его ладонь так, чтобы пальцы были выпрямлены, большой палец отведен, а запястье разогнуто. Для этого разверните руку в плечевом суставе наружу, разогнув в локтевом суставе, предплечьем и ладонью вверх. Сначала делайте так, когда обе руки ребенка отведены в стороны, а потом – когда они вытянуты вперед (см. главу 6, рис. 6.7, в, г).

Раскрыть ладонь можно и другим способом – проведите пальцем по тыльной поверхности ладони от большого пальца к мизинцу. У ребенка постарше можно прижать основание ладони к твердой поверхности, разогнув его руку в локте, и отводить пальцы, начиная от их основания.

Как только вы раскрыли ладонь, перенесите вес ребенка на ладонь – дайте ему опереться на нее, осторожно надавливая на плечи.

Многие дети могут действовать руками, несмотря на то, что большой палец прижат к ладони. Это в особенности касается детей, у которых двигательные нарушения выражены на одной половине тела (спастическая гемиплегия). Если у ребенка сохранится данный образец движения, он будет захватывать предметы не большим и указательным пальцами, а средним и безымянным или безымянным и мизинцем и не научится отводить и приводить большой палец. Не имея возможности пользоваться большим пальцем, ребенок будет вынужден захватывать предметы всей ладонью, отводя кисть в лучезапястном суставе в сторону мизинца, то есть кисть будет отведена наружу, по направлению от большого пальца.

Избежать закрепления этого неправильного образца движения можно одним способом – как можно раньше использовать фиксатор для большого пальца. На рис. 7.6 показан фиксатор для большого пальца. Вы можете сделать его сами, не тратя денег. Он не только выпрямляет и отводит большой палец, но и разгибает запястье, что особенно важно в раннем возрасте. Если ладонь находится в таком положении, вам проще научить ребенка опираться на руки.

Рис. 7.6. Фиксатор для большого пальца.

Младенец с повышенной чувствительностью (гиперестезией) неадекватно реагирует на прикосновения, отдергивает руки, когда ему дают игрушку, «не любит» материалы с какой-то определенной фактурой. Поэтому любая тактильная стимуляция должна быть очень мягкой и не вызывать у ребенка неприятных ощущений. Только тогда, когда малыш научится переносить какой-то стимул, воздействие можно постепенно усиливать.

– Держите ребенка за руки чуть ниже плечевых суставов и привлекайте его внимание к тому, что вы проделываете с его ручками: пусть он посмотрит, как его ладошки потирают друг друга, хлопают, прижимаются друг к другу. Подержите – руку малыша за предплечье, одновремен-но с наружной и внутренней стороны. Возьмите его за запястье и помашите его ладошкой, показывая «до свидания».

– Погладьте ладонями ребенка его лицо, голову и живот. Потом помогите ему погладить ваше лицо двумя ладонями. Начиная от ладонной и тыльной поверхностей кисти, легонько целуйте ручки малыша, щекочите и «переступайте» по ним своими пальцами, поднимаясь на наружную и внутреннюю поверхности предплечья.

– Вложите между ладонями ребенка резиновую игрушку-пищалку и надавливайте на нее, сводя его ладони. Вложите в ладони малыша привычный ему предмет, например его бутылочку.

– Если у вас есть домашнее животное, погладьте его ладонями ребенка.

– Дайте подержать младенцу шершавый, гладкий, влажный, сухой, теплый, холодный или липкий предметы. Если он тянет предметы в рот, позаботьтесь о том, чтобы они были крупными и неопасными.

– Наденьте резиновую, шерстяную или брезентовую перчатку и дайте малышу потрогать ваши пальцы и взять вас за руку.

– Обратите внимание ребенка на его руки и ноги, когда вы их моете – намыливаете и споласкиваете.

– Сгибайте и разгибайте руки, ладони и пальцы малыша, когда вытираете их. То же самое проделайте с его ногами.

– Покажите ребенку противоположные действия – вложите ему в кулак два пальца и попросите отпустить их. Теперь возьмите ручку малыша в свою – сжимайте и разжимайте свою руку, захватывая и отпуская ручку ребенка.

– Игрушки, которые надевают на палец или на руку, прекрасно привлекают внимание младенца, он с удовольствием смотрит на них, трогает и берет. Кроме этого, вы можете спрятать свой палец и опять показать его малышу – так в игре появиться «сюрприз», а малыш будет учиться ждать и удивляться.

Чтобы ребенок смог вывести вперед плечи и руки, расположить кисти рук перед собой по средней линии, его поза должна быть симметричной и устойчивой:

– чтобы ребенок мог видеть игрушку в своих руках, его голова должна быть расположена по средней линии;

– следите за тем, чтобы хватательные движения не вызывали нарушение позы и повышение мышечного тонуса остальных частей тела;

– помогайте малышу захватывать предметы так, чтобы его предплечье было в нейтральном положении, а запястье – разогнуто. Если это удается с трудом, пусть время от времени ребенок опирается на ладонь прямой руки, нагружая ее;

– заниматься и играть нужно с привычными для малыша предметами – они не вызовут у него дополнительного напряжения;

– даже если вы ожидали от ребенка одного действия, а у него хорошо получилось другое, закрепите удачу повторением.

Даже если ваш ребенок с трудом говорит, когда что-то делает руками, просите его комментировать свои игры. Это не только способствует развитию понимания языка, что очень важно для дальнейшего речевого развития, но и помогает малышу организовывать свои действия.

У ребенка первых месяцев жизни ладонь раскрыта, только когда он расслаблен, – во сне или после еды. Уже в 3 месяца она открыта большую часть времени, но если малыш прикоснется ладонью к одеялу или одежде, то рефлекторно и неуклюже крепко вцепится в них.

Пока еще младенец не может сам потянуться за погремушкой и схватить ее, но, если вложить игрушку ему в руку, он сожмет ее, согнув мизинец, безымянный, иногда и средний пальцы. Однако он не видел погремушки и сам не стремился завладеть ею, поэтому и рассматривать ее он не станет, а получит только тактильные ощущения.

Размахивая руками, он мельком заметит погремушку и в какой-то момент задержит руку, чтобы посмотреть на нее. Он засунет ее в рот и исследует ее форму и поверхность, а время от времени будет доставать ее, чтобы рассмотреть получше. Это – первый этап развития координации глаз—рука, то есть координации между прослеживающими движениями глаз и движениями руки.

Когда некоторые дети с церебральным параличом захватывают предмет рукой, они часто слишком сильно сгибают руки, поворачивают их внутрь в плечевых суставах и выводят плечи вперед (протракция плеч); они так крепко вцепляются в погремушку, что ее невозможно забрать. В таком случае, прежде чем вложить погремушку малышу в руку, выпрямите руку, поверните наружу в плечевом суставе так, чтобы внутренняя поверхность предплечья и ладонь были направлены вверх, попробуйте еще взять погремушку с более толстой ручкой.

Если ребенок плохо сжимает ладонь, удерживайте его кисть своей рукой с тыльной стороны, предварительно выпрямив его руку и разогнув запястье. Когда он держит игрушку во рту, следите за тем, чтобы его рука была поднята до уровня плеч, а локоть – отведен в сторону. Как только ребенок поймет, что в руке что-то есть, плавно поводите ею в разных направлениях. Останавливайте его руку и потряхивайте ею, чтобы младенец мог связать движение руки со звоном погремушки. Подобные игры развивают координацию глаз—рука, а кроме того, привлекают внимание малыша к собственным действиям.

У некоторых детей бывает гиперестезия челюстно-лицевой области, и прикосновение игрушки вызывает резкое раздражение – ребенок отталкивает ее и запрокидывает голову. В этом случае вам надо обратиться к логопеду, который объяснит, как можно снизить чувствительность рта малыша.

Лучшие игрушки для того, чтобы хватать их и тянуть в рот и развивать хватательные движения, – это погремушки, кольца и другие игрушки, которые дают детям, когда у них режутся зубы. Такие игрушки бывают самых разных форм и расцветок. Они не должны быть слишком большими, иначе малышу будет неудобно держать их, но и не слишком маленькими (есть риск, что он их проглотит), а также не очень тяжелыми.

Выбирайте игрушки, которые можно жевать и которые гремят, когда их трясут. Для развития способности брать предметы двумя руками лучше всего подходят погремушки с двумя ручками, которые, в зависимости от того, за какую ручку их держат, звенят и движутся по-разному. Зеркала тоже вызывают у детей восторг, они тоже бывают с двумя ручками. Упругие и мягкие игрушки-пищалки на этой стадии развития не годятся, небольших резиновых зверюшек вы сможете дать ребенку позднее.

Ребенок, когда он впервые смог дотянуться до своих стоп и пальчиков на ногах или до игрушки, которая попала в его поле зрения, хватает их – поначалу только пальцами, потом – прижимая к ладони двумя, тремя или четырьмя пальцами. Он, конечно, рассматривает игрушку и перекладывает из руки в руку, но основную информацию о ней он все еще получает с помощью рта.

Мы уже обсуждали причины, по которым детям с церебральным параличом трудно научиться дотягиваться до предмета и захватывать его, одновременно еще и зрительно контролируя свои действия, им трудно определить положение частей собственного тела. Положение тела ребенка, которое вы выберете для занятий с ним, будет зависеть от наличия у него тех или иных нарушений. Иногда достаточно трудно помогать малышу удерживать симметричную устойчивую позу и одновременно выводить вперед его плечи и руки для хватательных движений. В таком случае вам придется сначала заняться позой и только потом развитием хватательных движений. Как это лучше делать, подскажет физический терапевт или другой специалист, который занимается с ребенком.

На рис. 7.7–7.9 показано, как можно учить ребенка на разных стадиях его развития исследовать свое тело, а затем и изучать окружающие предметы и людей, связи между ними и собой; показаны также игры для младенцев и детей младшего возраста, которые стимулируют движения, необходимые для того, чтобы дотянуться до предмета и схватить его. Как можно привлечь внимание малыша к своему собственному телу во время купания или когда вы его одеваете, мы описали в главах 16 и 17.

Рис. 7.7. а – ребенку показывают его стопы, побуждая схватить их. Обратите внимание, что не только ноги, но и поясница не касаются опоры. Многие дети, пытаясь взять себя за пальчики ног, запрокидывают голову, в результате ноги разгибаются в тазобедренных и коленных суставах; б – когда малыш засовывает пальчики ног в рот, следите, чтобы ноги были согнуты и развернуты наружу; помогайте ему, приподнимая и выводя вперед его плечи. Усилие, которым сопровождается засовывание ноги в рот, иногда приводит к тому, что вторая нога разгибается и ребенок теряет равновесие. Чтобы этого не случилось, придерживайте второе бедро снизу. Постарайтесь скорее научить малыша держать одновременно обе ноги и засовывать их в рот; в – в таком положении ребенок способен играть часами – он держится за пальчики разогнутых ног, то опуская, то поднимая их. Разрабатывайте эти движения – они прекрасно подготавливают ребенка к сидению с вытянутыми ногами. Следите, чтобы при этом ноги не напрягались и не разворачивались внутрь.

Рис. 7.8. Ребенок с повышенным мышечным тонусом: а – ребенок лежит на папе. Папа поддерживает малыша под мышки так, что он может опереться на ладонь, когда тянется другой рукой к папиному лицу; б – ребенок сидит верхом на папе, полностью опираясь стопой в пол. Папа помогает ему ощупывать лицо – нос, глаза, рот, уши и называет их. Насколько высоко надо поддерживать ногами спину ребенка, зависит от способности малыша сохранять правильное положение тела – туловище должно быть немного наклонено вперед и находиться над опорой. Папа на рисунке поддерживает ребенка неправильно!

Рис. 7.9. Ребенок с меняющимся мышечным тонусом и непроизвольными движениями (гиперкинетическая форма церебрального паралича). Для того чтобы научиться ориентироваться в собственном теле и действовать руками, ребенку необходима надежная опора: а – ребенок держится за руки взрослого, который, сохраняя его руки прямыми, притягивает к себе, а потом слегка отталкивает. Это позволяет малышу почувствовать хватательное движение, а взрослый в это же время повышает тонус мышц его туловища (оно напрягается) и помогает ему лучше контролировать положение головы. Кроме того, побуждайте ребенка надавливать на руки взрослого – так он будет осваивать очень важное движение – целенаправленно тянуться вперед; б – ребенка крепко удерживают за плечо, его руки выпрямлены и повернуты внутрь. Он кладет ладони на колени, затем медленно наклоняется, касается руками стоп и пола впереди и позади них, и возвращается в исходное положение. Постарайтесь как можно скорее перестать ему помогать; в – крепко и прочно удерживая таз и бедра ребенка, папа помогает ему сохранять туловище разогнутым, когда малыш поднимает руки, чтобы потрогать папины уши.

Координация между движениями глаз и рук развивается, как только ребенок обретает способность фокусировать зрение на предмете, который притягивает его внимание. До шести месяцев детям легче определять положение своей руки по отношению к тем предметам, которые в ответ двигаются или издают звуки.

Пока малыш размахивает руками хаотично, его движения при попытках ударить рукой по игрушке неразмеренные и плохо координированны. Однако со временем он начинает попадать в цель, потом начинает хватать рукой конкретную игрушку и делать с ней то, что он хочет.

Любопытно, что когда ребенок тянется за игрушкой, предвкушая, как он ее схватит, он заранее сжимает и разжимает пальчики. То же самое происходит, когда вы даете ему игрушку.

Как мы уже подчеркивали, для того чтобы помочь малышу с церебральным параличом осваивать эти навыки, очень важно сначала убедиться, что поза малыша устойчива и позволяет ему держать голову по средней линии и выводить вперед руки и плечи.

Игрушка должна реагировать на малейшее прикосновение, вознаграждая усилия ребенка. На данной стадии развития прекрасно подойдут игровые и развивающие центры активности для детских кроваток. В эти центры включены простые игрушки, состав которых можно менять, это могут быть и парные предметы, и игрушки, которые при прикосновении по-разному кружатся, гремят, звенят и двигаются.

Игрушки такого рода выпускаются разных форм, цветов и из разных материалов. Их можно выбирать по каталогам игрушек, где также есть информация о безопасности, прочности и предназначении каждой игрушки.

Поскольку многим детям с церебральным параличом легче дотягиваться до игрушки, захватывать ее и играть, если они поддерживают себя второй рукой, то время от времени полезно сажать малыша, поддерживая его, к себе на колени перед столом. Хороший способ – положить любимую игрушку на кусочек мягкой ткани в пределах досягаемости малыша, чтобы он брал ее и двигал к себе. Сначала он будет только захватывать игрушку, но однажды обнаружит, что его руки могут придвинуть ее. Таким образом он научится и удерживать игрушку, и доставать желаемый предмет.

Примерно до девяти месяцев ребенок, прежде чем схватить игрушку, смотрит на нее. Поэтому следите за тем, чтобы она находилась прямо перед ним – кладете ли вы игрушку или даете малышу в руку.

Один из способов заниматься с ребенком – держать его ручки, учить хватательным движениям, следя за тем, чтобы его запястье было разогнуто, и напевать при этом песенку. Любые действия, в том числе с игрушками, можно сопровождать простой песенкой, и каждая семья находит свои любимые песенки-потешки. Вспомним некоторые из них: «Ладушки», «Сорока-белобока», «Танцующие утята», «Испеку деткам всем по пирожку», «Поехали-поехали в лес за орехами».

На рис. 7.10—7.17 показаны способы, которые помогают ребенку на разных стадиях развития научиться доставать и захватывать предметы, манипулировать ими.

Рис. 7.10. Подготовка к освоению движений, необходимых для того, чтобы дотянуться до предмета и схватить его. Произвольно доставать и брать предметы можно научиться только после того, как освоен базовый навык – опора на ладони выпрямленных прямых рук с разогнутым запястьем. Дедушка фиксирует таз внука, помогая ему опираться на руки.

Рис. 7.11. Ребенок достает и берет предметы во время повседневных занятий: а – смена подгузника (пеленки); б – раздевание.

Рис. 7.12. Бабушка надела ожерелье из красных деревянных шариков. Она держит малыша на бедре и поддерживает его, помогая вытянуть вперед обе руки так, что они оказываются прямо перед лицом ребенка, когда он играет. Можно сделать бусы из мячиков, небольших поролоновых квадратиков, крупных макарон, постепенно увеличивая их число.

Рис. 7.13. а – с ребенком занимается старшая сестра. Со временем он привыкнет играть лежа на животе, это положение не будет вызывать напряжения мышц, и малыш сможет лежать прямо на полу; б – если положить ребенка на валик, то, несмотря на ограничения движений, он с удовольствием будет исследовать содержимое шкафа.

Рис. 7.14. Ребенок, который только учится сидеть, увереннее чувствует себя и действует обеими руками, если на него надеть резиновый спасательный круг так, как показано на рисунке, или круг из пенополиэтилена. На рисунке малыш играет с подвижно соединенными палочками, на концах которых закреплены бубенчики. Можно дать ему такие же палочки с флажками или вертушками на концах, или палочки с чехлами из разных материалов и разного цвета.

Рис. 7.15. Если ребенок использует только хватательное движение, которое сопровождается сгибанием рук и туловища, то ему будет трудно пользоваться ложкой – брать ее и подносить ко рту. Тренировать это действие можно с помощью яблока: оно круглое, и ребенку его держать легче, чем ложку: а – ребенок сидит верхом на мамином колене. Протягивая руки за яблоком, он разгибает их. Когда он подносит яблоко ко рту, мама, поддерживая его под локти, не позволяет его рукам прижаться к телу и развернуться внутрь; б – если ребенок достаточно уверенно действует руками, но, поднимая их, откидывается назад и разгибает тазобедренные суставы, удерживать его ноги можно таким способом; в, г– положения для ребенка постарше. Когда ребенок будет сидеть за столом, он, поднося яблоко ко рту, сможет опереться на локти.

Рис. 7.16. Чтобы в положении сидя действовать обеими руками, ребенку необходимо научиться контролировать положение туловища, стабильность таза и равновесие: а – ребенок плохо контролирует положение головы и туловища. Он сидит верхом на папе, который держит его за руки. Папа учит малыша приспосабливаться к изменению положения тела, поворачивая ноги то в одну, то в другую сторону. Как только он сможет держаться увереннее, папа будет держать его за одну руку. Если руки ребенка станут тяжелее и начнут опускаться, их надо поднять выше головы, развернув плечи наружу; б – ребенок с умеренными нарушениями мышечного тонуса. Тренировка реакций сохранения равновесия. На сиденье стула можно положить валик, мяч или кусок пенополиэтилена (показан на рисунке). Наклонять ребенка в сторону надо медленно, потом сделать небольшую паузу и вернуть его в среднее положение.

Рис. 7.17. Ребенок с умеренными нарушениями мышечного тонуса играет, стоя у дивана. «Футляр» из пенополиэтилена служит скорее моральной, а не физической поддержкой. Он закреплен эластичными ремнями, а его верхняя часть не позволяет ребенку прижать руки к туловищу.

По мере развития координации глаз—рука и тонких движений ребенок знакомится с окружающими предметами, узнает, что с ними можно делать, а что – нельзя. Он их шлепает, гремит ими, стучит по ним, сжимает и рвет их. И знакомые, и незнакомые предметы он тянет в рот, сосет, грызет и жует их. На этой стадии он хорошо сохраняет равновесие и прочно сидит, не нуждаясь в опоре на руки. Именно положение сидя становится наиболее функциональным и позволяет ребенку совершенствовать тонкие движения рук.

Если раньше хватательные движения выполняли пальцы внешней (локтевой) стороны кисти, то теперь «работает» вся кисть – пальцы прижимают предметы к ладони. В 7–9 месяцев ребенок осваивает новый способ брать предметы – он захватывает их внутренней (лучевой) стороной кисти, противопоставляя большой палец остальным. Сначала он отводит большой палец в сторону, позже противопоставляет его основанию и средней части указательного пальца – руки становятся более ловкими.

Малыш уже способен действовать каждой рукой по отдельности: он перекладывает предметы из одной руки в другую, стучит ими друг о друга.

Примерно в 10 месяцев ребенок начинает действовать изолированно одним указательным пальцем – показывать им на что-то. Сначала он показывает на себя, потом на предметы; его привлекают разнообразные дырочки и пустоты – он исследует их, засовывая в них палец. Вслед за умением указывать появляется способность противопоставлять большой палец кончикам пальцев, а через несколько месяцев – способность противопоставлять кончик большого и указательного пальца.

Выучив все виды хватательных движений, ребенок использует их все более целенаправленно. Если раньше он выпускал из руки предмет, например, кубик, «припечатывая» его к твердой поверхности, то теперь он выпускает большой предмет из руки, слишком сильно разжимая пальцы, – это еще грубый, незрелый образец движения. Со временем он научится обращаться с мелкими предметами и выпускать их из руки – будет использовать зрелый образец движения.

За изучением предметов следуют действия с ними. Ребенок складывает их в коробку и достает оттуда, строит из кубиков башни, вставляет один предмет в другой, узнает, что одни предметы можно толкать, другие – катать, третьи – завинчивать и вывинчивать.

Вслед за развитием навыков мелкой моторики начинает развиваться речь, которая помогает ребенку решать задачи, связанные с действием руками. В это время мы знакомим ребенка с книгами, учим его переворачивать страницы, показывать предметы, о которых идет речь, а иногда и называть их.

Понаблюдайте за ребенком, когда он играет. Крайне редко он ведет себя тихо и спокойно: лежа на спине, он постоянно дрыгает ногами и крутится; лежа на животе, он не менее активен; поглощенный игрой, он вертится, поднимает руки и размахивает ими.

Как только малыш обретает способность в положении лежа на спине, с одной стороны, обеспечивать стабильность в плечевом и тазовом поясе, а с другой стороны, произвольно изменять положение таза и плеч, он, захватив игрушку, поворачивается на бок, потом опять на спину, позже – перекатывается на живот, изучает игрушку, останавливается, затем засовывает ее в рот, чтобы исследовать дальше.

Такие игры позволяют ребенку совершенствовать движения и изучать их особенности: например, в зависимости от расстояния – как далеко надо протянуть руку, чтобы достать игрушку. Но не только это. Малыш получает представление о своем теле, о своем положении в пространстве и об окружающих его предметах по отношению к нему самому.

Мы уделили много внимания правильным положениям тела при игре, но, пожалуйста, не считайте, что действовать руками ребенок обязан только в стабильной позе.

Движения детей с церебральным параличом ограниченны, и им трудно формировать четкие представления о своем теле и манипулировать окружающими предметами. Поэтому очень важно, как только ребенок научился дотягиваться до предметов и брать их в руки, немедленно заняться освоением навыков, связанных с действием руками, в сочетании с другими движениями:

– если ребенок может хорошо сохранять стабильность в плечевом и тазовом поясе и одновременно, лежа на спине, произвольно изменять положение таза и плеч для того, чтобы захватить пальцы поднятых ног, – поворачивайте его с боку на бок и снова на спину;

– когда вы протягиваете ребенку игрушку или сухарик, заставьте его дотянуться до них;

– когда малыш учится сохранять равновесие в положении сидя—положите игрушки на некотором расстоянии от него, чтобы малышу пришлось доставать их, опираясь на руку;

– когда ребенок сидит верхом на вашем колене, помогите ему, играя, совершенствовать рефлексы сохранения равновесия – двигайте коленом, смещая площадь опоры, и ребенку придется регулировать положение своего тела, в то время как его руки заняты (рис. 7.18 и 7.19).

Если малыш отказывается играть, спросите себя: почему? Может быть, вы даете ему слишком сложные или неудобные игрушки, а может, они слишком простые и наскучили ему? Не слишком ли быстро или медленно вы осваиваете новые навыки?

Игры – не единственный способ освоения тонких движений. Дети совершенствуют навыки мелкой моторики, когда исследуют различные предметы дома и на улице, а кроме этого, когда делают что-то руками в обычной будничной обстановке. Мы постоянно подчеркиваем, насколько это необходимо для того, чтобы ребенок учился быть независимым.

Как размер игрушки определяется размером рук малыша, так и умение ими действовать определяется его способностью концентрировать внимание и понимать ситуацию. Наши советы относительно игрушек – лишь приблизительный ориентир. Чтобы правильно подобрать игрушку, посоветуйтесь со специалистом, который занимается с ребенком, – он подскажет, какие игрушки лучше всего подходят для вашего малыша. Иначе вы рискуете купить игрушку, которую он может проигнорировать из-за того, что она слишком сложная или, наоборот, слишком простая и быстро наскучила.

Рис. 7.18. Как стимулировать ребенка двигаться, тянуться за предметом, захватывать его и выпускать из рук (а-г).

Рис. 7.19. Ребенка учат дотягиваться до предмета, захватывать его рукой и выпускать, одновременно поворачивая туловище (а-г).

Хорошее подспорье для вас – каталоги игрушек. Они прекрасно иллюстрированы, в них представлено множество игрушек для разного возраста и развития всевозможных навыков – например, развития координации глаз—рука, тактильной чувствительности, действий двумя руками, хватательных движений и манипуляций; в них есть игрушки, которые на прикосновение отвечают звуковым сигналом, электрические игрушки и много-много других. Производители игрушек совместно с профессионалами разработали специальные игрушки для детей с теми или иными потребностями. Сведения о специальных игрушках можно получить по адресам, приведенным в Приложении IV.

В этой главе мы не обсуждали, каким образом надо учить детей с церебральным параличом перекладывать игрушки из одной руки в другую, класть их в коробку и вынимать оттуда, строить башни из кубиков и тому подобное. Возможности каждого ребенка в значительной степени зависят от характера его проблем. Конкретные рекомендации вам может дать специалист, который занимается с ребенком.

Мы постарались объяснить, насколько важны на ранних стадиях развития мелкой моторики фундаментальные навыки – умение смотреть, слушать, трогать, пробовать на вкус, координировать зрение и действия рук, брать предметы. Кроме того, мы все время подчеркивали, что с ребенком необходимо разговаривать во время игры, по возможности вовлекая его в беседу, ведь умение слушать и понимать слова появляется раньше способности говорить.

Несмотря на то что движения и способность действовать руками у ребенка с церебральным параличом ограниченны, развитие зрения, слуха, тактильной чувствительности поможет ему в полной мере использовать свои возможности и учиться необходимым навыкам в удобном для него темпе, позволит научиться действовать руками по-своему.

Многие сведения и советы из этой главы, я уверена, хорошо вам известны. Но я надеюсь, что на их основе у вас появятся новые идеи для занятий с ребенком.

– Вспомогательные приспособления, которые обеспечивают:

а – прочную опору и поддержание позы;

б – подвижную опору

– Вспомогательные приспособления для младенцев

– и маленьких детей

Вспомогательные приспособления позволяют ребенку с церебральным параличом сохранять устойчивую симметричную позу в положении лежа, сидя или стоя. Благодаря этому он может осваивать новые или совершенствовать уже имеющиеся навыки крупной и мелкой моторики. Выбор того или иного вспомогательного приспособления определяется возрастом ребенка, характером двигательных нарушений, наличием деформаций и стадией развития ребенка.

В этой главе мы расскажем о некоторых вспомогательных приспособлениях, а в других главах будем ссылаться на них. Адреса производителей этих приспособлений приведены в Приложении IV.

Описание

Клин – это приспособление треугольной формы, плоскости которого сходятся под острым углом. Обычно его делают из плотного пеноматериала с виниловым, поливинилхлоридным или полиэфирным моющимся покрытием, что особенно ценно, если ребенок маленький. Можно выбрать клин любого цвета, размера, с подходящим углом наклона.

Когда малыш лежит на клине, его центр тяжести смещается к тазу, и ему легче удерживать голову и туловище по средней линии, сохранять стабильность в плечевом и тазовом поясе, выводить вперед руки и соединять их по средней линии тела, особенно в положении лежа на животе.

Ребенку с тяжелой формой церебрального паралича, который не удерживает голову, а лежа на животе прижимает согнутые руки к бокам, может быть, удобнее лежать с маленьким клином под грудью. Такой клин уже груди ребенка, и малыш может опереться на руки (на локти) по сторонам от него (рис. 8.1,а, б). Клин для груди можно класть на клин большего размера (см. рисунки в этой главе).

На рис. 8.2 изображен «клин-головастик» (Tumble Forms Tadpole Wedge) для детей с умеренными нарушениями мышечного тонуса. На его виниловом покрытии закреплены две полосы ткани для застежек-липучек. В передней части установлен низкий валик с двумя боковыми опорами. Сам клин входит в комплект мобильного приспособления для сохранения позы, но его можно купить и отдельно.

Рис. 8.1. Маленький клин для груди. Особенно удобен для детей с тяжелыми двигательными нарушениями (а, б).

Рис. 8.2. «Клин-головастик» (Tumble Forms Tadpole Wedge).

При более тяжелых нарушениях мы советуем использовать клин «Дженкс» (Jenx Wedge). К его виниловому покрытию тоже пришиты полосы ткани для застежек-липучек, на которых можно закреплять дополнительные приспособления: боковые стенки, распорки или фиксирующие ремни. В фирме можно заказать клин по индивидуальной мерке.

Внимание. Следите, чтобы покрытие приспособлений из пеноматериалов было целым. Иначе ребенок сможет выковыривать и засовывать в рот кусочки пеноматериала.

Назначение

Когда ребенок лежит на животе на клине и его верхняя часть туловища приподнята, то ему легче контролировать положение головы, разгибать туловище, сохранять устойчивое положение плечевого и тазового поясов, смотреть вокруг, выводить руки перед собой и координировать зрение и движения рук. Клин также можно использовать для тренировки таких навыков крупной моторики, как повороты и ползание, и даже для развития способности переносить центр тяжести с одной ноги на другую стоя и при ходьбе (см. главу 21, рис. 21.11).

Естественно, нельзя ожидать, что ребенок, оказавшись на клине, сразу поднимет голову, выпрямит спину и будет действовать руками. Например, он сможет поднять голову и посмотреть вокруг, но, для того чтобы взять лежащую перед ним игрушку, сначала ему придется опереться на предплечья (на локти), а позже он научится, опираясь на одну руку, протягивать за игрушкой другую.

Очень распространенная ошибка, которая делает использование клина бесполезным, – «игровое поле», которое расположено слишком низко. Ребенок просто «свисает» с основания клина и, пытаясь достать игрушку, поднимает голову, разворачивает внутрь и опускает руки. При этом они могут быть согнуть в локтях или разогнуты, но напряжены, а кисти – согнуты. Вот почему надо обязательно следить, чтобы поверхность, на которой малыш играет, находилась достаточно высоко, тогда, в зависимости от стадии развития, ребенок сможет опираться на локти или на прямые руки (рис. 8.3,а—в).

В следующих главах вы встретите другие варианты использования клина. Например, младенца можно на нем перепеленывать (менять подгузники), одевать и раздевать, играть и общаться с ним.

Описание

Угловые доски, на которых дети лежат в положении на боку, бывают всевозможных размеров и снабжены разными дополнительными приспособлениями. Как правило, такая доска складная (ее легко убирать и переносить), ее углы закруглены, спинка обита, а угол ее наклона регулируется.

Рис. 8.3. Варианты использования клина, при которых вес ребенка распределен равномерно и малыш может во время игры потянуться вперед (а-в).

На рис. 8.4 изображена угловая доска «Дженкс» (Jenx), которую мы рекомендуем детям младшего возраста. По всей длине внешнего края доски прикреплена полоска застежки-липучки, что позволяет закреплять широкие фиксирующие ремни на нужном уровне. В комплект входит набор плотных прямоугольных подушечек из пеноматериала (две – для поддержания головы и туловища и третья – для голеней) и подставка для доски высотой 500 мм. Мы рекомендуем также угловую доску «Джеймс Леки» (James Leckey).

В Великобритании если терапевт считает, что для ребенка будет полезно пользоваться таким приспособлением, то он узнает в районном отделении трудотерапии (эрготерапии) или в местных отделах социальной помощи о возможности выдачи угловой доски напрокат.[14]

Назначение

Дети с тяжелыми нарушениями часто вынуждены большую часть дня проводить в специальных креслах. Использование наклонной доски позволит внести разнообразие в жизнь ребенка, даст ему возможность находиться в другом положении, удерживать голову, выводить вперед руки и соединять их по средней линии тела.

Рис. 8.4. Угловая доска «Дженкс» (Jenx).

Когда вы кладете малыша на такую доску, особое внимание надо уделить следующим моментам:

– голова ребенка должна быть слегка наклонена вперед и находиться по средней линии, плечи и руки должны быть выведены вперед, нижняя нога – разогнута настолько, насколько это возможно, а верхняя – слегка согнута;

– колено и голень верхней ноги должны иметь поддержку, иначе бедро повернется внутрь и верхняя нога будет давить на нижнюю;

– игрушки должны быть расположены в пределах досягаемости ребенка и на уровне его глаз.

Эти приспособления позволяют ребенку находиться в положении стоя тогда, когда самостоятельно стоять он еще не может, и осваивать позы, характерные для положения стоя. Они имеют право на существование. Я убеждена, что они могут быть полезны, и это соответствует основной концепции книги – использовать в полной мере любые возможности для помощи ребенку. Конечно, чрезвычайно важно определить критерии использования этих приспособлений и цель их применения.

По мере роста и изменений потребностей ребенка стендеры следует регулировать и заново приспосабливать. Со временем, по мере закрепления способности ребенка самостоятельно поддерживать вертикальное положение, потребность в таком приспособлении отпадает.

Не моя задача сейчас рекомендовать тот или иной наклонный стендер или стояк, это можно сделать только после всесторонней оценки потребностей ребенка и выяснения, какие дополнительные приспособления отвечают им в полной мере.

Когда младенец впервые встает, проекция центра тяжести тела проходит через слегка согнутые ноги, и поэтому устойчивое положение таза и бедер обеспечивается активным сгибанием тазобедренных суставов. В то же время мышцы, разгибающие бедра (экстензоры бедра), слегка сокращаются. Чтобы сохранить вертикальное положение тела, малышу приходится опираться на руки – сначала на предплечья или локти, а позже – на прямые руки (см. главу 5, рис. 5.15). Вначале, когда ребенок стоит, его таз находится в положении, близком к нейтральному, но как только у малыша появляется способность разгибать поясничный отдел позвоночника, таз принимает переднее положение, и ребенок начинает сгибать и разгибать ноги.

Хотя при церебральном параличе у детей нарушено развитие движений и ограничена способность сохранять позу, находиться в вертикальном положении им необходимо. Имея возможность стоять, ощущать себя стоящим, ребенок накапливает важный для него опыт, который отражается на физическом, психическом и социальном развитии и сокращает риск развития контрактур. Чтобы ребенок с церебральным параличом мог сохранять правильную позу стоя и при этом пусть минимально, но двигаться, и были спроектированы наклонные стендеры и стояки.

Наклонные стендеры обычно рекомендуют детям с пониженным мышечным тонусом (гипотонией), которые плохо контролируют положение верхней части туловища, и тем детям, которые не могут стабилизировать одну какую-то часть тела и одновременно выполнять движение другой. Угол наклона стендера можно регулировать вплоть до прямого. На плоскости стендера закреплены обитые мягкой тканью поддерживающие боковые блоки для груди, таза и коленей, рукоятки и подставки для ног. Дополнительно можно приобрести столешницу или рабочую поверхность. Чаще других рекомендуют наклонную доску «Талия Z1708/2» (Thalia Prone Board) (рис. 8.5) и наклонный стендер «Джеймс Леки» (James Leckey Prone Stander) (рис. 8.6).

Рис. 8.5. Наклонная доска «Талия Z1708/2» (Thalia Prone Board Z1708/2). Разработана для детей младшего возраста.

Рис. 8.6. Наклонный стендер «Джеймс Леки» (James Leckey Prone Stander). Существует детский и подростковый размеры.

Вертикальные стояки рекомендуют детям, которые хорошо контролируют положение туловища и могут правильно действовать руками, но не способны стоять без поддержки и вынуждены держаться за что-либо руками. В стояке поддержка осуществляется на уровне груди и ягодиц с помощью широких виниловых ремней, закрепленных на вертикальных рейках, которые застегиваются на ленты-липучки. Колени поддерживаются блоками из пеноматериала. Стопы фиксированы пяточными блоками или специальными сандалиями, размер которых можно регулировать. Дополнительно можно приобрести столешницу и ремни для коррекции асимметрии положения тела.

Детям младшего возраста (рост 75–85 см) обычно рекомендуют стояк «Бэмби» (Bambi Standing Frame) (рис. 8.7) и «Флексистэнд» (Flexistand) (рис. 8.8). На мой взгляд, детям, которым необходима лишь незначительная поддержка, то есть тем, которые учатся переходить из положения сидя в положение стоя, вертикальный стояк «Флексистенд» помогает заниматься множеством разных дел самостоятельно и вместе с другими членами семьи, что доставляет детям огромную радость.

Внимание. Для ребенка старшего возраста стендер или стояк может оказаться недостаточно устойчивым, и тогда необходимо увеличить его основание.

В 1993 году Элизабет Грин (Е. Green) и ее коллеги провели подробное исследование особенностей вертикальной позы ребенка, который еще только учится стоять, и проблем, которые возникают при использовании стендеров и стояков, имеющихся в настоящее время в продаже. Были установлены терапевтические требования к стоякам: они должны поддерживать правильную позу в положении стоя и обеспечивать ребенку возможность двигаться, перенося вес тела, в пределах площади опоры, прежде чем он сможет двигаться за ее пределами. На основании данных требований эта группа ученых разработала вертикальный стояк «Чейли» (The Chailey Standing Support) (рис. 8.9).

Рис. 8.7. Стояк «Бэмби» (Bambi Standing Frame). Первый стояк для детей младшего возраста (рассчитан на рост 75–85 см).

Рис. 8.8. Стояк «Флексистэнд» (Flexistand) для детей, хорошо контролирующих положение головы и туловища.

Рис. 8.9. Вертикальный стояк «Чейли» (The Chailey Standing Support).

Описание

Валики выпускают различных цветов, длины и диаметра. Они изготовлены из легкоплавкого вспененного пластика и покрыты прочным огнеупорным поливинилхлоридным или виниловым материалом. Существуют валики с плоским срезом.

Внимание. Если у ребенка, который сидит верхом на валике, ноги согнуты и отведены, бедра развернуты внутрь, а стопа находится в положении подошвенного сгибания – диаметр валика для него слишком велик.

Назначение

Ребенок может лечь животом или сесть верхом на валик. Его можно использовать для тренировки поддержания тела в определенном положении, поворотов туловища и реакций сохранения равновесия. Поскольку, в отличие от мяча, который может перемещаться справа налево и вперед-назад, валик движется только в одной плоскости, начинать занятия иногда проще именно на валике (рис. 8.10). В других главах рассказано, как использовать валик для игр.

Рис. 8.10. Тренировка реакций сохранения равновесия в положении лежа на животе (а, б).

Описание

На рынке представлены мячи всевозможных цветов и размеров.[15] Все они имеют моющееся покрытие. Мяч «Сенсобол» (Sensoball) из коллекции мячей «Айрз» компании «Майк Айрз и K°» (Ayres Collection, Mike Ayres and Co.) обтянут рельефной тканью, что позволяет ребенку получать еще и тактильные ощущения.

Назначение

Такие мячи позволяют ребенку расширить двигательный опыт, их используют для тренировки переноса веса тела и реакций сохранения равновесия. Малыш может лежать на животе или сидеть на мяче, может опираться на мяч стоя или во время ходьбы.

Начинать занятия с маленьким ребенком можно, например, так: сядьте на небольшой мяч и посадите малыша себе на колени.

На рис. 8.11 показано, как можно использовать небольшой мяч для тренировки реакций сохранения равновесия и для игр с детьми младшего возраста, а на рис. 8.12 – с детьми постарше.

Рис. 8.11. а – с помощью мяча мама учит малыша поднимать голову и поворачивать туловище, когда он тянется за игрушками. Она помогает ребенку, удерживая его туловище и разводя его ноги. Движения, которые осваивает ребенок, нужны для того, чтобы переворачиваться; б – сидя на мяче, ребенок тренируется переносить центр тяжести и сохранять равновесие.

Рис. 8.12. Ребенок лежа на животе совершенствует целенаправленные движения рук – достает, берет и кладет предметы. Пока он играет, мама фиксирует его таз и полностью прижимает его стопы к своим ногам, помогая ему приподнимать голову и разгибать спину (а-г).

Внимание. Детям младшего возраста подходят только небольшие мячи. Ни в коем случае не позволяйте ребенку ложиться или садиться на мяч без присмотра.

Если мяч нужно надувать, то он обязательно должен быть надут туго. Если он спущен, ребенок просто в нем утонет, и занятия с мячом, например тренировка реакций сохранения равновесия, окажутся просто бессмысленными.

Описание

Гамак должен быть из парусины, крепкой хлопчатобумажной ткани или подобных материалов, а не из сетки, чтобы руки ребенка не запутались.

На рис. 8.13 показан гамак, который вы можете сделать сами. Чтобы ребенок, лежа в гамаке, не съезжал, на дно можно нашить карманы для плотных подушек под голову и колени. Чтобы конструкция лучше сохраняла форму, в кулиски по краям и в основание стенок гамака можно вставить деревянные палочки.

Подвесить гамак можно на стойки детской кроватки или в дверном проеме, или между двумя деревьями примерно в метре от земли. Обязательно проверьте, чтобы гамак был прочно закреплен (рис. 8.14,а, б).

Рис. 8.13. Конструкция гамака.

На рис. 8.15 показано ложе из вспененного пластика с вырезанным углублением. В нем ребенок лежит в такой же позе, что и в гамаке.

И гамак, и кусок пластика, вырезанный в форме гамака:

– уменьшают тенденцию к выгибанию туловища;

– удерживают голову на средней линии;

– удерживают плечевой и тазовый пояс на одной линии;

– выводят плечи и руки вперед, способствуют соединению рук по средней линии;

– помогают ребенку увидеть свои руки, а позже и стопы, так как в гамаке они находятся в поле его зрения.

Рис. 8.14. а – гамак подвешен в дверном проеме, и мама может присматривать за ребенком, занимаясь домашней работой; б – ребенок отдыхает днем.

Рис. 8.15. Кусок вспененного пластика с углублением в форме гамака.

Назначение

Гамаки и ложе из вспененного пластика с углублением в форме гамака помогают развивать зрение, способность играть, соединяя руки по средней линии тела, координацию глаз-рука и первые тонкие движения, когда малыш учится тянуться к предмету и захватывать его руками.

Все специальные «терапевтические» приспособления назначают с определенной целью. Поэтому, как только у ребенка возрастает способность сохранять положение тела в пространстве и появляются новые двигательные навыки, ваш физический терапевт или другой специалист, который занимается с ребенком, должен снова всесторонне оценить его потребности и необходимость использования этого вида специального оборудования. Нужно выяснить, может ли малыш обходиться без поддержки, которую обеспечивает приспособление, или все еще нуждается в ней, а может быть, приспособление следует отрегулировать как-то по-другому.

Занимаясь с младенцем, не забывайте использовать себя в качестве вспомогательного приспособления – ваши колени представляют собой одновременно и мягкую, и плотную устойчивую опору, руки обеспечивают дополнительную поддержку, ноги прекрасно заменят валики, а вы сами – клин и подвижную поверхность.

Внимание. Нельзя оставлять ребенка в гамаке без присмотра и на ночь.