По происхождению травмы делятся на:

1) производственные:

а) промышленные;

б) сельскохозяйственные.

2) непроизводственные: бытовые (транспортные, уличные, спортивные и пр.).

Виды повреждений челюстнолицевой области.

1. Механические повреждения.

1) по локализации:

а) травма мягких тканей (языка, крупных слюнных желез, крупных нервных стволов, крупных сосудов);

б) травма костей (нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа, поражение двух и более костей);

2) по характеру ранения:

а) сквозные;

б) слепые;

в) касательные;

г) проникающие в полость рта;

д) не проникающие в полость рта;

е) проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость носа;

3) по механизму повреждения:

а) пулевые;

б) оскольчатые;

в) шариковые;

г) стреловидные элементы.

2. Комбинированные повреждения:

1) лучевые;

2) отравления химическими веществами.

3. Ожоги.

4. Отморожения.

Повреждения делят на: 1) изолированные, 2) одиночные, 3) изолированные множественные, 4) сочетанные изолированные, 5) сочетанные множественные.

Сочетанная травма – повреждение 2 и более анатомических областей одним или более поражающим агентом.

Комбинированная травма – повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих факторов.

Перелом – частичное или полное нарушение непрерывности кости.

Выделяют острую и хроническую травму зуба.

Острая травма зуба – возникает при одномоментном воздействии на зуб большой силы, в результате чего развиваются ушиб, вывих, перелом зуба, чаще встречается у детей, преимущественно травмируются передние зубы верхней челюсти.

Хроническая травма зуба – возникает при действии слабой по величине силы в течение продолжительного времени.

Этиология: падение на улице, удар предметами, спортивная травма; среди предрасполагающих к травме факторов отмечают неправильный прикус.

У 30 % детей – травма молочных зубов, у 20 % – постоянных, у 75 % – это травма одного зуба, у 23 % – двух зубов.

Чаще всего травмируются:

1) 90 % – верхний центральный резец;

2) 5 % – верхний латеральный резец;

3) 4 % – нижний центральный резец;

4) 1 % – нижний латеральный резец.

Травма передних зубов приводит к следующим нарушениям:

1) нарушение эстетики – дефект заключается в отсутствии зуба или наличии сломанного зуба;

2) нарушение личности – человек стесняется, не может, как прежде, общаться с друзьями;

3) нарушение окклюзии. Если зуб отсутствует или сломан, соседние зубы стремятся закрыть промежуток. Зуб, потерявший своего антагониста, выдвигается;

4) нарушения речи и возникновение вредных привычек (прокладывание языка в дефект).

Во время речи и глотания язык толкает зубы вперед, что со временем приведет к выдвижению зубов вперед. Зубы участвуют в речеобразовании, следовательно, при их отсутствии произойдет нарушение речи.

Особенности обследования больного с острой травмой зубов: анамнез выясняют у пострадавшего, а также у сопровождающего его человека, записывают число и точное время травмы, место и обстоятельства травмы, сколько времени прошло до обращения к врачу; когда, где и кем была оказана первая медицинская помощь, ее характер и объем. Выясняют, не было ли потери сознания, тошноты, рвоты, головной боли (может быть черепно-мозговая травма), выясняют наличие прививок против столбняка.

Особенности внешнего осмотра: отмечают изменение конфигурации лица за счет посттравматического отека; наличие гематом, ссадин, разрывов кожи и слизистой оболочки, изменение окраски кожи лица. Также обращают внимание на наличие ссадин, разрывов на слизистой оболочке преддверия и полости рта. Тщательно проводят осмотр травмированного зуба, рентгенографию и электроодонтометрию травмированных и рядомстоящих зубов.

Травма передних зубов приводит к таким последствиям, как нарушение эстетики вследствие отсутствия зуба, окклюзии, развитию симптома Попова—Годона (выдвижение зуба, потерявшего своего антагониста), а также нарушения речи.

Классификация острой травмы зуба:

1) ушиб зуба.

2) вывих зуба:

а) неполный: без смещения, со смещением коронки в сторону соседнего зуба, с поворотом зуба вокруг продольной оси, со смещением коронки в сторону полости рта, со смещением коронки в сторону окклюзионной плоскости;

б) вколоченный;

в) полный;

3) трещина зуба;

4) перелом зуба (поперечный, косой, продольный):

а) коронки в зоне эмали;

б) коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба;

в) коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба;

г) зуба в области эмали, дентина и цемента;

д) корня (в пришеечной, средней и верхушечной третях);

5) сочетанная (комбинированная) травма;

6) травма зубного зачатка.

Ушиб зуба– закрытое механическое повреждение зуба без нарушения его анатомической целости.

Патогистология: повреждаются волокна периодонта: наблюдаются ишемия, надрыв или разрыв части волокон периодонта, особенно в области верхушки зуба; в пульпе развиваются обратимые изменения. Сосудисто-нервный пучок может быть сохраненен полностью, может наблюдаться частичный либо полный разрыв. При полном разрыве сосудисто-нервного пучка наблюдаются кровоизлияние в пульпу и ее гибель.

Клиническая картина ушиба зуба: наблюдаются постоянные ноющие боли в зубе, боли при накусывании и вертикальной перкуссии зуба, ощущение «выросшего зуба», окрашивание и потемнение коронки зуба в розовый цвет, подвижность зуба, отек, гиперемия слизистой оболочки десны в области травмированного зуба; рентгенологических изменений нет.

Лечение: обезболивание, покой зуба до прекращения болей при накусывании на зуб (исключение твердой пищи на 3–5 дней, уменьшение контакта с зубами-антагонистами путем их сошлифовывания; противовоспалительное лечение: физиотерапия).

Вывих зуба – изменение пространственного соотношения зуба со своей альвеолой.

Неполный вывих зуба – изменение положения коронки зуба в зубном ряду и смещение корня зуба по отношению к стенкам альвеолы.

Полный вывих зуба – полное выпадение зуба из альвеолы.

Этиология: механическое воздействие (удар, падение и др.) при неаккуратном использовании элеваторов для удаления зубов, повышенная нагрузка на зуб во время откусывания или пережевывания пищи.

Неполный вывих зуба: часть волокон периодонта разрывается, сохранившиеся растянуты на большем или меньшем протяжении. Зуб смещается в различном направлении. Сосудисто-нервный пучок иногда не разрывается, особенно при повороте зуба вокруг оси. Возможен некроз пульпы вследствие тромбоза ее сосудов.

Вколоченный и полный вывих зуба: разрыв всех волокон периодонта, перелом внутренней компактной пластинки альвеолы, полный разрыв сосудисто-нервного пучка, гибель пульпы.

Клиническая картина. Неполный вывих зуба: боль в зубе, усиливающаяся при прикосновении к нему, невозможность откусывания и пережевывания пищи, неправильное положение зуба, подвижность. Определяются отек, ссадины, кровоизлияния, раны губ или щек. Рот иногда полуоткрыт. Рентгенографически видно: сужение или полное отсутствие периодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположной – ее расширение. Ушиб, сотрясение (соncussion) – небольшое кровоизлияние, незначительный разрыв периодонтальной связки зуба. Самая легкая травма: зуб неподвижен, но очень чувствителен на перкуссию. Чувствителен к прикосновению губ. На начальных этапах нет изменения цвета.

Лечение неполного вывиха зуба направлено на сохранение зуба.

1. Одномоментная репозиция зуба после обезболивания с последующей иммобилизацией с помощью шины. Проводится на фоне противовоспалительной, десенсибилизирующей и антибиотикотерапии.

2. Длительная репозиция ортодонтическими аппаратами при обращении пациента, когда зуб уже укрепился в неправильном положении.

Подвывих (subluxation) – перкуссия очень болезненна. Имеется небольшая подвижность зуба – обычно в буккально-лингвальном направлении. Изменений положения зуба не имеется. Нарушения прикуса отсутствуют. На рентгенограмме патологии нет, возможно незначительное расширение периодонтальной щели.

Необходимы качественная гигиена полости рта в связи с возможностью развития инфекции, полоскания хлоргексидином. Возможно сошлифовывание зубов-антагонистов. С целью иммобилизации зуба делают шину сроком на 1 неделю, если есть небольшая подвижность и гиперчувствительность. Если месяц спустя травмы перкуссия и /(или) пальпация с вестибулярной стороны болезненны, нужно думать об осложнениях со стороны пульпы. Проводят проверку на жизнеспособность пульпы зуба – холод, тепло, ЭОД. Если есть болезненность – пульпа жива. Если нет – необходимо вскрытие пульповой камеры с последующим эндодонтическим лечением.

Вколоченный вывих зуба – внедрение корня зуба в толщу костной ткани альвеолярного отростка.

Наблюдаются боли, «укорочение» коронки зуба, кровотечение из десны, подвижность зуба отсутвует; над десной располагается только часть коронки зуба, корень зуба может располагаться в мягких тканях либо в толще кости. Рентгенографически выявляется: высота коронки меньше соседних зубов, перелом костного вещества лунки, корень зуба в кости. В молочном прикусе может наблюдаться травма зачатка постоянного зуба.

Вколоченный вывих зуба:

1) выжидательная тактика (зуб может выдвинуться в первоначальное положение);

2) одномоментная репозиция с иммобилизацией зуба;

3) длительная репозиция ортодонтическими аппаратами;

4) удаление зуба с последующей реплантацией – возвращением зуба в его лунку;

5) удаление зуба с последующим протезированием.

Переломы зубов – повреждения зуба с нарушением целости его коронки или корневой части. Травма зубов может сопровождаться разрушением лунки зуба, переломами альвеолярного отростка или челюстей.

Различают:

1) переломы неполные (без вскрытия пульпы):

а) трещины эмали и дентина;

б) краевой перелом коронки в зоне эмали;

в) краевой перелом коронки в зоне эмали и дентин;

2) переломы полные (со вскрытием пульпы) открытые и закрытые:

а) шейки зуба;

б) корня;

в) верхушки корня.

Клиническая картина: боли в зубе во время травмы, усиливающиеся при нагрузке, розовая окраска коронки, подвижность зуба, дефекты коронки. Рентгенологически выявляются: наличие полосы просветления (линия перелома), иногда смещение отломков.

Лечение. Объем помощи определяется уровнем и характером перелома:

1) при повреждении эмали и дентина без вскрытия пульпы зуба – сошлифовают острые края коронки;

2) при переломе коронки с вскрытием пульпы проводят консервативное лечение (если больной обратился в срок, не превышающий 12 ч), либо удаляют коронковую часть пульпы и пломбируют канал корня зуба (при обращении в более поздние сроки) с последующим восстановлением анатомической формы зуба пломбировочным материалом, коронкой, штифтовым зубом;

3) при значительных разрушениях зубы удаляют.

Неогнестрельные ранения и повреждения лица и челюстей различают:

1) по причине возникновения:

а) бытовая травма;

б) транспортная;

в) уличная;

г) производственная;

д) спортивная;

2) по характеру повреждения:

а) изолированные повреждения мягких тканей лица:

– с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (раны);

– без нарушения их целостности (ушибы);

б) переломы костей лица:

– с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (открытые переломы);

– без нарушения их целостности (закрытые переломы);

в) повреждения мягких тканей и костей лица в сочетании с повреждением других областей тела.

Раны – повреждение мягких тканей с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки рта.

Различают раны:

1) поверхностные;

2) глубокие.

По отношению к естественным полостям (полости рта, оса, верхнечелюстным пазухам):

1) проникающие;

2) непроникающие.

По характеру травмирующего агента:

1) резаные;

2) ушибленно-рваные;

3) рваные;

4) колотые;

5) укушенные.

Клиническая картина: определяются характером раны, локализацией и сопутствующими повреждениями костей лица. Резаная рана: рана зияет, имеет ровные края.

Рубленые: обширные повреждения, часто повреждается костный скелет лица, часто проникающие. Влияние микробной загрязненности значительно.

Ушибленно-рваная и колотая рана: редко наблюдаются сильные кровотечения, чаще происходят загрязнение и обильное инфицирование ран.

При укушенных ранах часто возникает дефект тканей. Типичные локализации: кончик носа, верхняя и нижняя губа, ушная раковина. Возможно заражение бешенством при укусе животных.

Для проникающих в верхнечелюстную пазуху, полость носа, рта ран характерно кровотечение изо рта и носа.

Лечение ран челюстно-лицевой области: осуществляется в соответствии с общими принципами лечения ран. Особенности:

1) экономное иссечение тканей в области краев раны;

2) широкое применение первичной пластики при наличии дефекта мягких тканей;

3) применение обшивания раны (соединения швами краев кожи с краями слизистой оболочки полости рта);

4) сроки первичной хирургической обработки с наложением швов увеличены до 48 ч, а иногда и до 72 ч с момента травмы.

Хирургическую обработку ран производят под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией.

Рану промывают теплым растворами антисептиков, прикрывают стерильным тампоном. Кожу вокруг раны протирают спиртовым раствором йода, йодинолом, спиртом; проводят ревизию раны, удаляют кровяные сгустки, инородные тела, свободно лежащие осколки кости. Экономно иссекают размозженные нежизнеспособные ткани, производят остановку кровотечения перевязкой сосудов в ране. Послойно ушивают края раны, начиная со слизистой оболочки полости рта. Вводят дренаж. Назначают антибиотикотерапию.

1. Открытые – имеется сообщение костной раны с окружающей средой, все переломы в пределах зубного ряда принято считать открытыми.

2. Закрытые – такое сообщение не имеется, к ним относятся: перелом ветви нижней челюсти, мыщелкого и венечного отростка, внутрисуставные переломы.

По числу и расположению переломы делятся на:

1) односторонние;

2) двусторонние, когда имеется 2 перелома по обе стороны от средней линии;

3) тройные и т. д.;

4) двойные, 2 перелома по одну сторону от средней линии.

По характеру линии перелома:

1) линейные;

2) оскольчатые.

Методы иммобилизации при переломах челюстей

Иммобилизация:

1) временная (транспортная): круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка, стандартная транспортная повязка, мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской, металлические шины-ложки с внеротовыми стержнями, межчелюстное лигатурное скрепление;

2) постоянная (лечебная): с помощью шин: назубные (гладкая шина-скоба, ленточная шина Васильева, алюминиевая шина Тигерштедта), зубонадесневые (шина Вебера, шина Ванкевича), наддесневые (шина Порта).

Среди всех вывихов эти травмы составляют от 1,5 до 5,5 %, возникают преимущественно у женщин, что связано с меньшей глубиной суставной ямки и менее развитым связочным аппаратом. Вывих нижней челюсти может наступить при сильном открывании рта, при крике, зевоте, рвоте, во время удаления зуба, зондирования желудка, интубации трахеи, во время наркоза и др.

Вывихи бывают:

1) травматические и врожденные;

2) острые и привычные;

3) передние и задние;

4) односторонние и двусторонние.

При воздействии на область нижней челюсти возникает травматический острый вывих, при этом сагиттальное направление удара вызывает двустороннее поражение, а удар сбоку – односторонний вывих. Привычный вывих возникает в результате травматического вправления острого вывиха, перерастяжения суставной капсулы, аномалиях прикуса и отдельных видах деформаций челюстей. При смешении головки нижней челюсти кпереди возникают передние вывихи, при смещении головки нижней челюсти кзади возникают задние вывихи (наблюдаются при переломах мыщелкового отростка). Чаше наблюдаются передние двусторонние вывихи. Возможно развитие вывиха при сильном раскрывании рта (при еде, крике, зевоте, при вмешательствах – удалении зуба, зондировании желудка, интубации и т. д.). Патогенез связан с растяжением либо разрывом суставной капсулы. Имеет значение врожденная слабость связочного аппарата.

Клиническая картина: боль, невозможность закрывания рта, невозможность принятия пищи, затруднение речи, слюнотечение. При одностороннем вывихе подбородок, уздечка нижней губы смещены в здоровую сторону. При одностороннем переломе мыщелкового отростка смешение происходит в сторону повреждения. При двустороннем вывихе рот широко открыт, подбородок смешается вниз, жевательные мышцы напряжены, щеки уплощены.

При пальпации головка нижней челюсти прощупывается под скуловой дугой впереди суставного бугорка, область кпереди от козелка уха западает. Со стороны наружного слухового прохода движения головки не определяются. Положение заднего края ветви челюсти имеет косое направление. Угол челюсти сближается с сосцевидным отростком. Для диагностики необходима томограмма височно-нижнечелюстных суставов.

При острых вывихах значительно растягиваются связки сустава, что может привести к привычному вывиху при отсутствии должного лечения и реабилитации. Застарелые невправимые вывихи требуют специального хирургического лечении.

Лечение: вправление вывиха под обезболиванием (проводниковая по Берше—Дубову или анфилътрационная анестезия). Больной усаживается на низкий стул, чтобы голова упиралась в стенку или спинку стула, а нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава руки врача. Врач становится впереди больного, накладывает большие пальцы обеих рук, обернутых плотными слоями марли или полотенцем, на коренные чубы нижней челюсти справа и слева. Остальными пальцами охватывает челюсть снизу. При двустороннем вывихе вправление проводят одномоментно. Совершают толчок кзади, быстро убирают большие пальцы с поверхности зубов во избежание их прикусывания. После вправления вывиха иммобилизируют нижнюю челюсть пращевидной повязкой, стандартной пластмассовой пращой или межчелюстными лигатурами. Иммобилизацию проводят на 12–14 дней с обязательным назначением челюстной диеты. При привычных вывихах рекомендуется ортопедическое лечение.

Неполный вывих нижней челюсти обычно не требует вправления. Подвывих чаще бывает кпереди, реже – кзади. Подвывих можетразвиться как осложнение после вывиха.

Клиническая картина: при широком открывании рта нижняя челюсть кратковременно фиксируется в состоянии максимального отведения книзу, а затем вправляется самостоятельно или при небольшом вспомогательном усилии руками. Подвывихи носят хронический характер. Указанное явление наблюдается при строении сустава, когда суставной бугорок слабо выражен.

Рентгенологически при подвывихе кпереди головка нижней челюсти располагается па вершине или на переднем скате бугорка.

Лечение: при удовлетворительной высоте суставного бугорка, но слабости связочного аппарата целесообразно ограничить открывание рта с помощью аппарата Петросова или шины Ядровой. При отсутствии эффекта возможны ушивание суставной капсулы, увеличение высоты суставного буторка.

Они делятся на:

1) травматические;

2) патологические (самопроизвольные, спонтанные при наличии опухоли, воспалительных процессов). Переломы костей лица составляют 3,8 % всем переломов.

1) по локализации:

а) травмы мягких тканей с повреждением:

– языка;

– слюнных желез;

– крупных нервов;

– крупных сосудов.

б) травмы костей:

– нижней челюсти;

– верхней челюсти и скуловых костей;

– костей носа;

– двух костей и более;

2) по характеру ранения: сквозные, слепые, касательные; проникающие в полость рта, не проникающие в полость рта; проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость носа;

3) по механизму повреждения:

а) огнестрельные: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными элементами;

б) комбинированные поражения;

в) ожоги;

г) отморожения.

Повреждения лица могут быть изолированным, одиночными, изолированными, множественными: сочетанными изолированными (сопутствующие и ведущие), сочетанными множественными (сопутствующие и ведущие).

Переломы, сопровождающиеся повреждением кожных покровов и слизистой оболочки полости рта, носа, считаются открытыми (все переломы в пределах зубного ряда). Переломы без повреждения мягких тканей принято считать закрытыми. Проникающими называются повреждения, при которых рана соединяется с полостью рта, носа, придаточными пазухами, глоткой, трахеей.

Клиническая картина: резкие боли, полуоткрытый рот, слюнотечение, невнятная речь, расстройства жевания, глотания, изменение формы лица, нарушение прикуса, патологическая подвижность отломков, нарушение функций черепно-мозговых нервов, гематома, болезненная припухлость, отек лица.

Нарушение целости костных структур необходимо определять на рентгснограммах в двух проекциях.

Осложнения переломов костей лица.

Непосредственны осложнения – острая дыхательная недостаточность, асфиксия, кровотечение, шок, коллапс, воздушная эмболия, первичное обезображивание лица, нарушение акта жевания и глотания.

Ранние осложнения – на этапах эвакуации пли в лечебном учреждении – ранние кровотечения, гематомы, кровоизлияния, нарастающая дыхательная недостаточность при проходимости дыхательных путей; подкожная эмфизема лица, острые воспалительные осложнения (нагноение гематомы, абсцессы, флегмоны).

Поздние – вторичные кровотечения, бронхопульмональные осложнения, травматические остеомиелиты, синуситы, рожистое воспаление, газовая и гнилостная инфекция, столбняк, менингит, сепсис, травматические кисты, аневризмы, контрактуры, неправильное сращение костных отломков, анкилоз, ложные суставы, нарушение прикуса, избыточное образование костной мозоли, повреждения нервов, слюнные свищи и кисты, рубцы, вторичное обезображивание, эмоционально-психические расстройства.

Встречаются чаще на верхней челюсти, сопровождаются переломами или вывихами зубов.

Клиническая картина: нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки по линии перелома, кровоизлияния в области преддверия полости рта, патологическая подвижность участка альвеолярного отростка, затруднения при жевании и речи, переломы и вывихи зубов. Диагноз ставится по результатам рентгенологического исследования.

Лечение. Удаление отломков отростка вместе с прилежащими зубами, так как их приживление невозможно. Острые костные края сглаживают и укрывают лоскутами из быстротвеющеющейй пластмассы.

Составляют около 7 % всех переломов костей лица.

Согласно классификации Лефора переломы верхней челюсти разделяют на 3 типа.

ЛефорI (верхний тип) – линия перелома проходит через носолобный шов, по внутренней стнке глазницы до места соединения верхне– и нижнеглазничной щелей.

ЛефорII (средний тип) – линия перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости и костями носа.

ЛефорIII (нижний тип) – линия перелома проходит в горизонтальной плоскости над альвеолярным отростком и сводом твердого неба.

Преобладающее число переломов верхней челюсти являются открытыми в связи с разрывами слизистой оболочки полости рта, носа и верхнечелюстной пазухи.

Клиническая картина: сильные боли при смыкании челюстей, открытый прикус, удлинение и уплощение лица за счет смещения отломков книзу, подвижность отломков, отечность и гематомы вокруг глаз, изменение чувствительности в области иннервации второй ветви тройничного нерва при переломах в области подглазничного отверстия, кровотечение из носа, болезненность при надавливании на крыловидный отросток основной кости, при двусторонних переломах глазное яблоко опускается вместе с нижним краем глазницы, вывих зубов верхней челюсти. При пальпации обнаруживаются крепитация, подкожная эмфизема, подвижность альвеолярного отростка, а при более тяжелых типах переломов – и всей верхней челюсти.

При переломах основания черепа обычно наблюдают ликворею из носа, наружного слухового прохода, в области раневых поверхностей слизистой оболочки полости рта.

Диагноз уточняет рентгенологическое исследование.

Переломы верхней челюсти тем тяжелее, чем выше расположена линия перелома и чем более значительный костный массив отделен от основания черепа.

Лечение и реабилитация. Первая помощь после остановки кровотечения, противошоковых мероприятий и профилактики асфиксии заключается в попытке вправления отломков до установления правильного прикуса с последующей их временной фиксацией.

Все способы иммобилизации при переломах верхней челюсти сводятся к фиксации ее к основанию черепа.

Переломы нижней челюсти составляют около 70 % всех переломов костей лица. Переломы в области тела нижней челюсти, включая центральные и боковые отделы, область угла, наблюдаются почти у 80 % больных. Переломы ветви челюсти разделяют на переломы собственно ветви, венечного и мыщелкового отростка. Следует различать одиночные, двойные (односторонние и двусторонние), тройные и множественные переломы нижней челюсти, без смещения и со смещением отломков, линейные, оскольчатые, с наличием или отсутствием зубов в линии перелома. Переломы в области зубного ряда считаются открытыми. Чаще всего линии переломов проходят в местах наименьшего сопротивления кости нижней челюсти («линии слабости»): шейка мыщелкового отростка, угол челюсти, лунка 8 зуба, область клыка, область подбородочного отверствия, средняя линия.

Клиническая картина: резкие боли при жевании и разговоре, отечность мягких тканей в области перелома. Рот полуоткрыт, слюна окрашена кровью. Пальпация нижней челюсти выявляет патологическую подвижность отломков и локальную болезненность.

Рентгенологически перелом нижней челюсти характеризуется наличием линии просветления, являющейся отображением плоскости перелома, имеющей линейный характер.

Лечение: первая помощь пострадавшему заключается в профилактике кровотечения или борьбе с ним, а также асфиксией, шоком, в введении противостолбнячной сыворотки (3000 МЕ).

Транспортная (временная) иммобилизация требует использования повязок, фиксирующих нижнюю челюсть к верхней. На зубы можно наложить лигатурные повязки. Необходимо шинирование челюстей.

Оперативные методы лечения проводятся при недостаточном количестве или полном отсутствии зубов, при подвижности зубов; при переломах за пределами зубного ряда (угол, ветвь, мышелковый отросток); большом смещении отломков и интерпозиции мягких тканей; при дефектах кости челюсти; множественных переломах; комбинированных поражениях.

Методы прямого остеосинтеза:

1) внутрнкостные – штифты, стержни, спицы, винты;

2) накостные – клей, круговые лигатуры, полумуфты, желобки;

3) внутрикостно-накостные – костный шов производится различными материалами, химический остеосинтез с помощью быстротвердеющих пластмасс;

Методы непрямого остеосинтеза:

1) внутрикостные – спицы Киршнера, штифтовые внеротовые аппараты без компрессии и с компрессионным устройством;

2) накостные – подвешивание нижней челюсти к верхней, круговые лигатуры с налесневыми шинами и протезами, клеммовые внеротовые аппараты (зажимы), клеммовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством.

Переломы у детей часто бывают без смещения по «типузеленой ветке» в области центрального, бокового отделов, мышелкового отростка.

Составляют около 10 % всех переломов лицевого скелета, могут сопровождаться переломами орбиты, придаточных пазух носа, решетчатого лабиринта. Почти у 40 % больных имеет место сочетанная черепно-мозговая травма.

Клиническая картина: деформация носа (искривление, уплощение, боковое смешение), отек мягких тканей, носовое кровотечение, затруднение носового дыхания. При пальпации отмечается подвижность костных отломков.

Лечение: репозиция отломков под местной инфильтрационной анестезией. Проводят специальными элеваторами или кровоостанавливающим зажимом с надетой на него резиновой трубкой. Инструмент осторожно вводят в носовой ход, приподнимают запавшие осколки и вправляют их надавливанием пальца. Перед вправлением следует удалить сгустки крови из носовых ходов, а после репозиции ввести по нижнему носовому ходу смоченные вазелиновым маслом полихлорвиниловые трубки. Последние обеспечивают носовое дыхание и избавляют больного от образования синехий.

Составляют около 10 % всех переломов костей лица. Травма скуловых костей может наступить в результате прямого улара или при сдавливании лицевого скелета. Смещение отломков зависит от направления травмирующей силы и редко от сокращения мышц. Переломы скуловой кости почти у половины больных сопровождаются сочетанными повреждениями верхней челюсти (верхнечелюстная пазуха), костей орбиты и носа. У 30 % больных наблюдаются черепно-мозговые повреждения.

Клиническая картина: отек мягких тканей в подглазничной и околоушно-жевательной областях, распространяющийся на нижнее и верхнее веко; западение скуловой области после уменьшения отека мягких тканей, кровотечение из носа и ушей; боли и ограничения при открывании рта и при жевании; головокружение; шум в ушах; понижение слуха и остроты зрения (диплопия); кровоизлияния в сетчатку глаза, энофтальм; смещение глазного яблока вниз; подкожная эмфизема лица на стороне повреждения; изменение чувствительности в области иннервации ннжнеглазничного нерва.

Лечение: зависит от степени смещения отломков, характера перелома и сроков оказания помощи после травмы. Переломы без смещения лечатся консервативно. Репозицию отломков проводят под местной анестезией. При незначительном смешении отломки можно вправить пальцем со стороны преддверия полости рта, лопаткой Буяльского или шпателем, крючком Лимберга. После вправления больной должен ограничить открывание рта, принимать жидкую пишу до 12—14-го дня после травмы.

Возникает при травмах лицевой части головы, огнестрельных ранениях, в процессе некроза и оперативных вмешательств, а также после операций на лице и областях шеи. Различают следующие виды асфиксии:

1) дислокационная – вызвана смещением поврежденных органов (нижней челюсти, языка, гортани и языка, верхней челюсти и мягкого неба);

2) обтурационная – вследствие закупорки трахеи инородными телами (пулями, осколками снарядов, осколками костей и зубов, сгустками крови;

3) стенотическая – в результате сдавлсния и сужения трахеи при воспалительном отеке, кровоизлиянии, эмфиземе глотки, шеи и языки;

4) клапанная – за счет образования клапана из лоскутов разорванного мягкого неба, реже мягких тканей лица;

5) аспирационная – в результате засасывания и затекания в дыхательные пути крови, слизи, рвотных масс и др.

Течение и осложнения. Развивается внезапно, постепенно или приступообразно. Дыхание становится учащенным, начинаются судороги, затем дыхание останавливается, зрачки расширяются. В случае затяжной асфиксии явления нарастают в течение нескольких часов или даже суток после травмы, операции и др. Включаются компенсаторные факторы – вынужденное положение тела и головы. Больной обычно лежит лицом вниз или на боку, сидя руками судорожно сжимает кровать, стул, тем самым облегчая вдох.

Длительное кислородное голодание при асфиксии на фоне травмы способствует развитию травматического шока.

Клиническая картина: остро протекающая асфиксия: дыхание ускоренное, углубленное, работает вспомогательная мускулатура, западают межреберные промежутки и подложечная область. Вдох шумный со свистом. Лицо синюшное или бледное, кожланые покровы серой окраски, губы и ногти цианотичны. Пульс замедляется или учащается. Сердечная деятельность падает, ток крови замедляется. Кровь приобретает темную окраску. Возбуждение сменяется потерей сознании, останавливаются дыхание, затем сердечная деятельность. Быстро наступает смерть. При асфиксии в стадии компенсации пострадавший старается сидеть, наклонив туловище и голову вперед и вниз, шею максимально вытягивает, широко открывает рот (язык выступает наружу), глаза его выражают страх. Пострадавший не спит, он утомлен, измучен жаждой и голодом. Лицо обычно бледное, губы и ногти синюшны.

Лечение: устранение причин, препятствующих акту дыхания, делают срочную трахеотомию. Применяют искусственную вентиляцию легких. Возможен смертельный исход.

Методы лечения при различных видах асфиксии:

1) дислокационная: прошивание и закрепление языка или восстановление анатомического положения органов (репозиция и шинирование челюстей, наложение швов на мягкие ткани). Трахеотомия показана в исключительных случаях;

2) обтураинонная: удаление инородных тел из полости рта, зева, глотки и гортани. В отдельных случаях – трахеотомия;

3) стенотическая: рассечение ран или воспалительных и других очагов подчелюстной области и шеи для уменьшения напряжения тканей. Перевязка кровоточащих сосудов, удаление гематомы и инородных тел. Показана трахеотомия. Шинирование челюстей через 5–7 дней после устранения причин удушения;

4) клапанная: наложение швов на лоскуты мягкого неба или мягкие ткани лица, образующие клапан. Прибегают к предупредительной трахеотомии с последующей тугой тампонадой глотки и полости рта (профилактика аспирании крови);

5) аспирационная перевязкой сосуда (возможно на протяжении), если это сделать не удается, то производят трахеотомию с последующей тампонадой глотки полости рта.

После перенесенной асфиксии больные требуют индивидуального ухода и тщательного наблюдения для предупреждения развития аспирационной пневмонии.

Это состояние организма, возникающее вследствие потери или взятия значительного количества крови из кровяного русла и сопровождающееся характерными патологическими и приспособительными реакциями.

Этиология: травма, ранения, хирургические вмешательства и др.

Патогенез. После кровопотери отметается уменьшение объема циркулирующей крови. Развиваются гемодинамические сдвиги по типу острой сосудистой недостаточности.

Клиническая картина: складывается из местных и общих симптомов. Обращают внимание на цвет крови (артериальная, венозная) и характер кровопотери. Точно определяют, откуда происходила кровопотеря, так как из полости рта кровь может выходить из альвеолярного отростка, языка, слизистой оболочки щеки, дна полости рта, твердого и мягкого неба, миндалин, глотки, полости носа, придаточных пазух носа, гортани, трахеи, легких, пищевода и даже из желудка. Характерны бледность кожных покровов, уменьшение ударного и минутного объема выброса крови, развивается артериальная и венозная гипотония. ЭКГ изменена, особенно за счет снижения зубца Р.

Лечение: использование всех известных способов и методик. Рекомендуются постельный режим, покой, местный холод на область предполагаемого кровотечения, переливание крови и кровезаменителей, но с последующим наблюдением за состоянием больного, особенно за симптомами кровотечения. Назначаются обильное питье, диета, богатая белками и витаминами.

Кровотечение при повреждениях лица разделяют на:

1) первичные, или ранние (возникают в момент травмы или через 1–2 суток после);

2) вторичные кровотечения: разделяют на ранние (3—5-е сутки после ранения) и поздние (10—15-е сутки).

Методы остановки кровотечения могут быть временными и окончательными.

Временные методы:

1) придание больному полусидячего положения и поднятие его головы;

2) наложение давящей повязки;

3) прижатие общей сонной артерии рукой или специальным зажимом конструкции;

4) транспортная иммобилизация;

5) местно холод на лицо и шею при внутренних кровоизлияниях;

6) кровоостанавливающие зажимы па кровоточащий сосуд;

7) тампонада кровоточащих конечных каналов и отверстий клином из полимерных материалов, дерева или каким-либо металлическим инструментом.

Окончательные методы:

1) хирургические или механические (давящие повязки, перевязка сосуда в ране, зашивание раны, тампонада раны, вшивание тампона в рану, тампонада раны с последующим наложением шва на кожу, тампонада костных каналов, перевязка сосуда на протяжении, сосудистый шов);

2) физические (холод, горячий раствор температуры 70 °C для свертывания крови);

3) химические (витамины К и С, 10 %-ный хлорид кальция внутривенно или внутрь, повязка с гипертоническим раствором хлорида натрия и др.);

4) биологические (переливание гемостатических доз крови или плазмы, тампонада раны, фибринная пленка, раствор тромбина, гемостатическая, коллагеновая, желатиновая губка).

Способ остановки кровотечений при ранениях и повреждениях лица и шеи зависит от анатомических особенностей и степени разрушения тканей и органов данной области.

1. Повреждения кожных покровов:

а) ссадины – обработка 5 % раствором перманганата калия;

б) мелкие ранения – давящая повязка;

в) разрыв кожи – давящая повязка с последующим наложением глухих швов.

2. Повреждения мышечных тканей лицевой области:

а) небольшие ранения – давящая повязка, тампонада, перевязка мелких сосудов в ране, шов;

б) обширные разрывы мыщц – укладывание лоскутов на место и давящая повязка, перевязка сосудов в ране, тампонада с наложением шва;

в) дефекты мышц и кожи – перевязка сосудов в ране, наложение пластиночных проволочных швов, вшивание тампона в рану.

3. Кровотечения из поверхностных артерий лица:

а) разрез кожи и перевязка артерий в операционной ране;

б) кровотечение из костных каналов – тампонада их воском, кетгутом, клиньями из пластмасс или давление на канал с помощью тупого инструмента.

4. Носовые кровотечения:

а) кровотечение из мягких покровов носа – наложение косметических швов или легкой давящей повязки;

б) переломы кости носа – вправление отломков, укрепление их и передняя тампонада узкими марлевыми тампонами;

в) кровотечение из внутренних стенок передней части полости носа – передняя тампонада;

г) кровопечение из задних отделов полости носа – тампонада на всю глубину носового хода.

5. Повреждения скуловой кости:

а) перевязка сосудов в ране и другие ранее описанные способы;

б) повреждение скуловой дуги и разрыв наружного слухового прохода – узкий марлевый тампон или дренажная пластичная трубка, введенная в наружный слуховой проход.

6. Повреждения верхней челюсти:

а) кровотечение из верхнечелюстной полости и носа – тампонада по Беллоку или дренажными трубками;

б) кровотечение из открытой верхнечелюстной полости – тампонада через рану на лице или через рану со стороны полости рта (тампон можно смочить 3 %-ным раствором перекиси водорода, 10 %-ным раствором хлорида кальция или лошадиной сывороткой): для остановки капиллярного кровотечения в вину вводят 10 %-ный раствор хлорида кальция;

в) кровотечение из ран альвеолярного отростка – ушивание слизистой оболочки или тампонада раны (тампон можно удержать швом, привязать проволочной лигатурой к зубам, дать прикусить пострадавшему;

г) кровотечение из ран твердого и мягкого неба – наложение шва па слизистую оболочку, а при дефектах тканей – тампонирование;

д) иммобилизация отломков челюстей;

е) упорные кровотечения требуют перевязки наружной сонной артерии.

7. Повреждения нижней челюсти:

а) швы на слизистую оболочку альвеолярного отростка и дна полости рта;

б) тампонада на месте дефекта кости;

в) вшивание тампона в рану на месте изъяна тканей;

г) тампонада нижнечелюстюстного канала воском, кетгутом;

д) надежная иммобилизация поврежденной челюсти;

е) в исключительных случаях – перевязка наружной сонной артерии.

8. Раны языка:

а) ревизия раны и удаление инородных тел;

б) наложение шва на рану;

в) при травматической ампутации языка – перевязка в культе глубокой артерии языка.

9. Раны дна полости рта:

а) перевязка кровоточащих сосудов в ране;

б) наложение шва на рану;

в) тампонада.

10. Раны зева и глотки.

Сдавливают сосуды шеи справа и слева, наблюдая за соответственным прекращением кровотечения, перевязывают наружную или общую сонную артерию, в иных случаях приходится прибегать к срочной трахеотомии, вводить зонд через нос и пищевод для питания пострадавшего, после чего туго тампонировать глотку и зев.

11. Повреждения крупных сосудов шеи.

Необходимо стремиться перевязать наружную сонную артерию. Общую сонную артерию перевязывают только в исключительных случаях. Возможно останавливать кровотечение марлевыми тампонами, смоченными спиртом. Пострадавшим необходимо проводить иммобилизацию головы и шеи (шина Крамера, гипсовый лангет, кольцо Шанца).

В комплексе реабилитации после переломов челюстей на первом плане стоят такие мероприятия, как своевременное и эффективное закрепление отломков, антимикробная и общеукрепляющая терапия, физические методы лечения, лечебная физкультура и гигиена полости рта.

Больным с переломами челюстей назначают антибиотики, обладающие способностью накапливаться в костной ткани (линкомицин, фузидин натрия, морфоциклин, вибрамицин, олеандомицин). В первые 3–4 дня после травмы целесообразно местное введение антибиотиков в зону повреждения. Наряду с антибиотиками назначают сульфаниламиды и препараты нитрофуранового ряда. Общеукрепляющая терапия включает применение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, метилурацила или пентоксила внутрь, проведение аутогемотерапии, дыхательной и гигиенической гимнастики, рациональное питание. Показано применение на очаг поражения УВЧ-терапии (до 10 сеансов), общего УФО (до 20 сеансов) сразу после иммобилизации отломков, микроволновой терапии. Воздействие электрическим полем УВЧ назначается на 2—3-й день после фиксации отломков нижней челюсти назубными швами и на 3—5-й день после остеосинтеза проволокой при лечении переломов костей нижней челюсти.

Магнитотерапию проводят на 4—5-й день после остеосинтеза или шинирования. Индукция магнитного поля при первых двух процедурах составляет 9—10 мТл при последующих 12–19 мТл. Применяется ток синусоидальной формы в непрерывном режиме. Первые две процедуры проводится в течение 10 мин, последующие – 15 мин.

При двусторонних переломах воздействие выполняется с помощью двух индукторов с прямым сердечником, которые располагаются по обе стороны лица. Количество процедур зависит от клинической картины (в среднем 5—10 процедур). Начиная с 2—3-й процедуры отмечается заметное уменьшение отека тканей и болезненности области перелома.

Наличие металлических включений не является противопоказанием к назначению магнитотерапии в указанных дозировках. Для улучшения консолидации отломков на 12– 14-й день после иммобилизации проводится электрофорез кальцин на область пораженной половины лица. Для этой цели применяется 2–5 %-ный раствор хлорида кальция. Активный электрод с хлоридом кальцин (анод) накладывается на кожу лица в месте проекции бывшего перелома, второй электрод (катод) – на область предплечья правой пли левой руки. Длительность процедуры 20 мин. Сила тока 3–5 мА. Курс лечения состоит из 12 процедур, проводимых через день.

Применение лечебной физкультуры способствует более быстрому восстановлению функции нижней челюсти. Лечебная физкультура показана в стадии сформировавшегося молодого костного регенерата (костной мозоли) после снятия шин (4—5-я неделя после перелома).

Больные с переломами челюстей не способны принимать обычную пищу из-за нарушения функции жевания, иногда глотания. Больному с переломом челюсти следует назначить физиологически полноценный рацион. Однако пища должна быть механически и химически щадящей. Свежие продукты тщательно измельчают, разбавляют бульоном. Исключают специи, ограничивают поваренную соль. Температура пищи должна быть 45–50 °C. Она может быть приготовлена из специальных консервированных продуктов (пищевые концентраты, порошкообразные смеси, гомогенизированные консервы). Для больных с челюстно-лицевой травмой имеются 3 диеты (стола), которые по химическому составу одинаковы и отличаются консистенцией.

Первая челюстная (зондовая, трубочная) диета отличается пищей консистенции сливок. Назначают на весь период лечения, когда наложены шины с зацепными петлями и осуществляется межчелюстное скрепление резиновыми кольцами. У этих больных утрачена функция жевания и неполноценна функция глотания.

Вторая челюстная диета характеризуется пищей консистенции густой сметаны. Показана больным, у которых нарушена функция жевания, но сохранена функция глотания. Назначают ее на определенном этапе лечения, когда можно снимать межчелюстную фиксацию, или после остеосинтеза отломков.

Общий стол (№ 15) назначают больным после консолидации отломков.

При нарушении функции жевания для приема пищи удобно пользоваться поильником, на кончик которого надета резиновая трубка длиной 20 см. Больной может самостоятельно подвести конец трубки к дефекту в зубном ряду или позадимолярной щели и ввести в преддверие рта около 10 мл жидкой пищи. Затем, используя сохраненную присасывающую способность, он может перевести пищу в рот и проглотить ее.

Если больной не может самостоятельно принимать пищу, его кормит медицинская сестра.

Зондовое кормление проводят с помощью тонкого желудочного или дуоденального зонда или хлорвиниловой трубки диаметром 7–8 мм и длиной около 1 м. Зонд вводят в желудок через нос после анестезии слизистой оболочки нижнего носового хода раствором кокаина или дикаина. Отрезок погружаемого зонда не должен превышать 45 см. Если зонд случайно попадает в трахею, то это сопровождается сильным кашлем. Пищевую кашицу в объеме 500–600 мл с помощью большого шприца порциями по 100–200 мл аккуратно вводят в желудок. После кормления конец зонда пережимают зажимом и закрепляют на голове больного бинтом или пластырем. Тонкий резиновый зонд может быть оставлен в носовом ходу на 14–16 дней, а хлорвиниловая трубка – на 3–4 недели, так как она более устойчива к действию желудочного сока.

Парентеральное питание назначают больным, длительный период времени находящимся в бессознательном состоянии, а также как дополнение к энтеральному. Питательные вещества могут быть введены внутривенно, подкожно, внутримышечно, Чаще используют внутривенный путь, техника которого мало чем отличается от внутривенного капельного введения лекарственных веществ. Белки вводят в организм в виде готовых смесей полипептидов и аминокислот (аминопептид, гидролизат казеина ЦОЛИПК, гидролизин Л-103, аминокровин), жиры – в виде готовых жировых эмульсий (интралипид и др.), углеводы – в виде гипертонических растворов глюкозы, фруктозы или их смеси, сорбита. Кроме того, вводят витамины (С, В, А, К), минеральные вещества – соли натрия, калия, кальция. Белковые гидролизаты и жировые эмульсии можно вводить внутривенно со скоростью 30–40 капель в минуту, растворы глюкозы и солей – быстрее (до 60 капель в минуту).

Больных с челюстно-лицевой травмой следует кормить не менее 4 раз в сутки, распределяя дневной рацион по калорийности неодинаково: завтрак – 30 %, обед – 40 %, ужин – 20–25 %, второй ужин – 5–8 %.

Немаловажное значение имеет уход за больными. Различают общий и специальный уход. Общий уход предполагает общегигиенические мероприятия, контроль за деятельностью сердечно-сосудистой и дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы.

Специальный уход – это уход за полостью рта. Если больной в бессознательном состоянии, ему необходимо не реже 2 раз в сутки протирать зубы и слизистую оболочку полости рта раствором фурацилина, этакридина, калия перманганата. Ходячие больные сами осуществляют уход за полостью рта. Так как после шинирования процесс самоочищения рта нарушен, следует тщательно не реже 8—10 раз в сутки проводить ирригацию полости рта.

Рациональная гигиена полости рта с использованием зубной щетки и пасты является как неотъемлемой частью общей гигиены человека, так и компонентом комплексной реабилитации после травм челюстно-лицевой области. Эффективность общего лечения напрямую зависит от степени интенсивности проводимой гигиены полости рта и степени санированности ротовой полости. Низкий уровень гигиены полости рта на фоне снижения иммунитета, ослабления общей резистентности организма человека после травмы, в том числе и в челюстно-лицевой области, способствует развитию условно-патогенной микрофлоры полости рта, которая может привести к развитию грозных осложнений: посттравматического омтеомиелита, лимфаденита, флегмон и абсцессов, развитию септических состояний. Поэтому рациональная гигиена полости рта и санация ротовой полости (при ее возможности проведения) стоит на первом месте в списке реабилитационных мероприятий после травм челюстно-лицевой области.

Существует много методов удаления зубных отложений. Чистка зубов зубной щеткой горизонтальными, возвратно-поступательными движениями недопустима, так как при этом удаляется налет лишь с вестибулярной поверхности зубов. Такой способ чистки зубов приводит к тому, что мягкий налет переносится с поверхности зубов в межзубные промежутки. Кроме того, возникает опасность появления клиновидных дефектов, особенно на выступающих зубах, могут повреждаться десневые сосочки, а язычные и небные поверхности зубов совершенно не очищаются.

Учитывая индивидуальные особенности полости рта, целесообразно рекомендовать комбинацию отдельных методик, которые укладываются в так называемый стандартный метод чистки зубов, который сочетает горизонтальные, вертикальные и круговые движения. Точность и тщательность выполнения процедуры чистки зубов являются определяющими факторами эффективности гигиены полости рта.

Чистку зубов обеих челюстей целесообразно проводить по определенной схеме: визуально каждая челюсть делится на 6 сегментов: по 2 фронтальных (резцы и клыки), премоляры, моляры, справа и слева.

Чистку зубов можно начать с вестибулярной стороны моляров справа или слева на верхней челюсти и продолжать до противоположной стороны, затем очистить жевательную поверхность зубов и завершить чистку на небной поверхности зубов. В той же последовательности чистят зубы нижней челюсти.

Все поверхности зубов каждого сегмента челюсти необходимо очистить не менее чем 10-ю парными движениями щетки. Всего 400–500 парных движений. Время чистки зубов должно составлять в среднем 3,5–4 мин. Проводить чистку следует дважды в день: утром после приема пищи и вечером перед сном. Щетинки щетки должны быть направлены под острым углом к поверхности зубов. Начинать чистить зубы рациональнее подметающими движениями, которые позволяют идеально очистить вестибулярные и небные (язычные) поверхности зубов. Жевательные поверхности зубов очищаются возвратно-поступательными горизонтальными движениями. Чистку зубов заканчивают круговыми движениями.

1. Чистыми руками берется зубная щетка, моется теплой проточной водой.

2. На щетину зубной щетки наносится зубная паста.

3. Полость рта тщательно прополоскать теплой кипяченой водой.

4. Осуществление «стандартного метода» чистки зубов, который сочетает горизонтальные, вертикальные и круговые движения. Должны преобладать в чистке зубов вертикальные или выметающие движения.

5. Время чистки зубов 3–4 мин, что составляет 350–450 парных движений зубной щетки по поверхностям зубов.

6. В процессе чистки зубов и по окончании полость рта необходимо прополоскать теплой кипяченой водой с фторсодержащим эликсиром.

7. Зубная щетка моется теплой проточной водой, щетина намыливается любым туалетным мылом, щетка устанавливается в стакан головкой вверх.

8. Чистить зубы необходимо 2 раза в день: утром после завтрака и вечером перед сном.

9. Срок службы зубной щетки максимум 1 месяц. Щетка должна быть редкая, с изогнутой ручкой, маленькой головкой, щетина искусственная.

10. Зубная паста используется только лечебно-профилактическая.

Несмотря на все более повышающийся уровень стоматологического обслуживания, появление новых материалов и технологий в лечении кариеса зубов, неоспоримым является тот факт, что механическая очистка зубов необходима.

Зубная щетка является основным инструментом для удаления отложений с поверхности зубов и десен. Без нее нельзя осуществить эффективных гигиенических мероприятий.

Натуральная щетина зубных щеток:

1) имеется срединный канал;

2) щетинки с заусенцами, поверхность пористая;

3) конец щетины при обработке расслаивается.

Искусственная щетина:

1) канал отсутствует;

2) поверхность гладкая, беспористая;

3) конец щетинки закруглен.

В настоящее время существует множество моделей зубных щеток. Каждая состоит из ручки, головки с посаженными на нее «кустами» щетины. Имеются типы зубных щеток, которые отличаются формой и размерами головок, расположение и густотой, длиной и качеством щетинок, размером и формой ручек. Для изготовления зубных щеток применяются натуральная щетина и синтетические волокна (нейлон, сетрон, перлон, полиуретан).

Из сравнения видно, что зубные щетки из искусственного волокна обладают рядом преимуществ перед щетками из натуральной щетины.

Эффективность использования зубных щеток, а, следовательно, и правильный индивидуальный их выбор зависят от так называемой жесткости щетинного поля. Существует 5 степеней жесткости щетинок: очень жесткие, жесткие, средней жесткости, мягкие, очень мягкие.

Исключения составляют детские зубные щетки, которые изготавливаются из мягкой и очень мягкой щетины. Очень жесткие и жесткие щетки при неправильном использовании могут травмировать десну и твердые ткани зуба.

Предварительная обработка теплой водой делает щетку мягче. Щетки средней жесткости наиболее эффективны, так как их щетина более гибкая, что позволяет очищать десневую бороздку и лучше проникать в межзубные промежутки. Использование очень мягкой зубной щетки в сочетании с небрежной чисткой зубов может привести к образованию на зубах пигментированных пятен. При нормальном состоянии пародонта и зубов рекомендуется использовать щетки средней жесткости.

Важное значение в конструкции щетки имеет частота и форма кустопосадки. Оптимальное расстояние между кустами считают 2,2–2,5 мм. Параллельная форма кустопосадки – наиболее простая и эффективная. Нередко выпускают щетки с густой кустопосадкой, что затрудняет их гигиеническое содержание, а также снижает очищающий эффект на проксимальных поверхностях зубов.

Кроме частоты кустопосадки, существует понятие «подстрижка» щеточного поля и «кустов». Большинство современных щеток имеет зубчатую поверхность, при которой краевые щетинки в «кустах» сидят ниже, чем центральные. Такая конструкция позволяет центральным щетинкам войти в узкие межзубные пространства, но, если щетинки жесткие, очищающий способностью обладают лишь центральные щетинки, так как они не дают возможности боковым касаться поверхности зуба во время очистки.

Хорошо снимают зубной налет, не травмируя слизистой оболочки десны, щетки с ровной поверхностью.

Главная функциональная часть зубной щетки – головка. Наиболее эффективны щетки с маленькими головками. Зубная щетка с короткой головкой имеет относительно большое рабочее поле. С помощью такой щетки можно хорошо очистить все зоны зубного ряда.

Для детей целесообразна длина рабочей части зубной щетки 18–25 мм, а ширина 7–9 мм; для взрослых – длина 23–30 мм, а ширина 7,5—11 мм.

Имеются электрические зубные щетки. В электрической зубной щетке автоматические движения головки (вибрирующие и ротирующие) осуществляются за счет мотора, расположенного в ее ручке. Частота движений в электрической зубной щетке довольно высокая, приблизительно 50 движений в минуту.

Значимость электрической щетки в гигиене полости рта оценивается по-разному. Исследования показали, что электрические зубные щетки не имеют особых преимуществ. Однако чем меньше информирован пациент о технике чистки зубов при пользовании простой щеткой, тем больше преимуществ выявляется при применении им электрической, которая вследствие новизны и необходимости стимулирует желание регулярно ухаживать за зубами. Автоматические движения щетки освобождают пациента от необходимости проведения правильных движений, которые, кстати, часто ему неизвестны. В связи с этим применение электрической зубной щетки можно рекомендовать детям, инвалидам или пациентам с недостаточной ловкостью.

Зубная щетка легко загрязняется, поэтому ее нужно содержать в абсолютной чистоте. После чистки зубов щетку следует промыть под струей воды и тщательно очистить от остатков пищи, чтобы она могла хорошо высохнуть, например, в стакане головкой вверх. Это заметно снижает количество микроорганизмов в щетке, а щетинки сохраняют свою твердость и форму.

Как только появляются признаки износа зубной щетки, ее следует заменить, так как она становится функционально непригодной. Выпадение щетинок, их разволокнение, потеря формы, кустистости, укорочение щетинок являются признаками непригодности и необходимости замены щетки. Обычно в течение года зубная щетка должна быть заменена 10 раз, т. е. необходима ежемесячная замена. Именно в этот срок происходит кульминационное накопление микроорганизмов в зубной щетке, и она становится рассадником инфекции, обычное намыливание уже не обеспечивает ее идеальной чистоты.

Однако даже тщательное соблюдение гигиены полости рта с использованием лишь зубной щетки не позволяет добиться хорошего очищения от налета боковых поверхностей зубов и межзубных промежутков. Вследствие этого крайне необходимо в личной гигиене использовать и другие средства: зубные нити, зубочистки, специальные стоматологические зубные щетки, межзубные стимуляторы, ирригаторы полости рта, ершики.

Для более тщательного удаления налета и остатков пищи из межзубных промежутков, т. е. очистки трудно доступных проксимальных поверхностей зубов, применяют вощеные или невощеные нити.

Различают круглые и плоские нити. Плоская вощеная нить более удобна, так как она легче проходит сквозь контактные точки, не рвется и охватывает большую поверхность зуба. Рекомендуется следующий способ ее применения: нить длиной 35–40 см накручивают вокруг 1 фаланги средних пальцев каждой руки. Медленно и осторожно вводят в межзубной промежуток и затем натягивают у основания десневой бороздки. С помощью нескольких движений нити назад-вперед и вверх-вниз удаляют все мягкие зубные отложения с дистальной поверхности зуба. Затем очищают медиальную поверхность. Для этого осторожно, чтобы не повредить десневой сосочек, двигают нить, плотно прижав к зубу, вдоль его поверхности назад-вперед через контактный пункт и удаляют зубной налет. Затем нить продвигают через межзубной сосочек к основанию прилежащей десневой бороздки следующего зуба и очищают его боковую поверхность. Процедуру повторяют, пока не будут очищены боковые поверхности всех зубов. Не следует продвигать нить с большим усилием, так как это связано с риском повреждения тканей десны.

Для облегчения пользования флоссами существует специальный держатель.

Таким образом, после соответствующей предварительной инструкции и практической демонстрации зубную нить следует настоятельно рекомендовать пациентам как прекрасное средство для очистки боковых поверхностей зубов и межзубных промежутков. Нити, пропитанные 2 %-ным раствором фторида натрия, применяют одновременно для обработки боковых поверхностей зубов и с целью профилактики кариеса.

Другими дополнительными и хорошо зарекомендовавшими себя вспомогательными средствами гигиены полости рта являются зубочистки. Они бывают деревянными, пластмассовыми, костяными, по форме – треугольными, плоскими, круглыми, их применяют не только для удаления остатков пищи из межзубных промежутков, но и главным образом для удаления налета с боковых поверхностей зубов. Особенно эффективно их применение, если между зубами имеются пространства. Если же зубы располагаются плотно и межзубные пространства заполнены межзубными сосочками, возможности использования зубочистки ограничены.

Инструмент служит для массажа десен и межзубных промежутков. Межзубные стимуляторы изготавливаются из резины, имеют разную степень жесткости и цветовую гамму, фиксируются в отверстии ручки зубной щетки.

Используют для тщательного очищения проксимальных поверхностей зубов. Инструмент состоит из ручки и рабочей ворсистой части. Позволяет очистить межзубные промежутки возвратно-поступательными и вращательными по часовой стрелке движениями.

Среди лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий при заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области большое значение имеют физиотерапевтические процедуры. Они показаны почти при всех формах и стадиях заболевания и широко применяются на различных этапах диагностики, комплексной терапии, профилактики и реабилитации с целью воздействия на отдельные патогенетические звенья процесса и для симптоматического лечения. Травма зуба сопровождается неизменным воздействием на окружающие зуб ткани десны, периодонта, цемента корня зуба, кости альвеолы, которые объединяются понятием «пародонт».

Некоторые физические факторы непосредственно воздействуют на клетки и ткани. Кроме того, все они, раздражая богатое рецепторами поле слизистой оболочки рта, носа или любого другого участка тела, оказывают рефлекторное действие, благоприятно влияя на нервную систему, ее вегетативный отдел, гемодинамику, в результате чего в пародонте улучшаются крово– и лимфообращение, трофика и обмен веществ, угнетается рост патологических грануляций, уменьшаются воспалительные и застойные явления, повышается активность элементов соединительной ткани, фагоцитарная активность лейкоцитов и элементов ретикулоэндотелиальной системы, ускоряется процесс регенерации ран и др.

Ценным свойством физиотерапии является стимуляция неспецифической реактивности тканей и защитных сил организма, патогенетическая направленность физических методов при лечении различных заболеваний.

При острых воспалительных процессах в тканях пародонта в ранние сроки показаны виды физиотерапии, уменьшающие проницаемость кровеносных сосудов, стимулирующие отток экссудата из очага воспаления. Для воздействия на гуморальные звенья регуляции патологического процесса с целью уменьшения образования биологически активных веществ целесообразно применять методы, способствующие стабилизации клеточных мембран, ограничивая тем самым образование гидролаз и переход их в ткань.

Как правило, физиотерапия проводится после снятия зубных отложений, купирования острого воспалительного процесса. Некоторые процедуры (УФО, гидротерапия, лазеротерапия, аэроионотерапия и др.) иногда можно проводить с самого начала комплексного лечения.

При реабилитации заболеваний челюстно-лицевой области часто применяется электрофорез – метод введения лекарственных веществ в ткани организма с помощью постоянного электрического тока. В зависимости от места введения препаратов различают назубной, наддесневой и внутриносовой электрофорез, ионный (гальванический) «воротник» по Щербаку и др. Электрофорез проводится с помощью гальванических аппаратов «Поток-1»; ГР-2, ГЭ-5-03 и др. К аппарату прилагается набор специальных частично изолированных внутриротовых и внеротовых активных электродов, различных по форме и размеру. Применяют одиночные электроды или расщепленные для одновременного лечения на верхней и нижней челюстях.

При электрофорезе активные электроды накладывают на десневой край через гидрофильную прокладку, смоченную лекарственным веществом. Пассивный электрод фиксируется в руке или на предплечье. Прокладку пассивного электрода смачивают водопроводной водой или изотоническим раствором хлорида натрия.

Сила тока устанавливается индивидуально, но не более 0,1–0,3 мА на 1 см? площади активного электрода. Продолжительность сеанса 10–20 мин. Количество сеансов 10–12.

Для воздействия на экссудативные процессы с целью их уменьшения применяют электрофорез аскорбиновой кислоты (5 %), витамина Р (1 %), растворов трипсина, рибонуклеазы (1 мг/мл) с анода, водного раствора экстракта алоэ, 1 %-ного раствора никотиновой кислоты, випраксина, раствора гепарина (1: 15) с катода, грязевого экстракта, морской воды, озокерита и др.

Электрофорез перечисленных препаратов улучшает минеральный обмен и трофику тканей пародонта, уменьшает явления остеопороза костной ткани. Если необходимо ввести комплексные препараты, которые состоят из разноименно заряженных ионов, электрофорез проводят поочередно в один день с отрицательного, в другой – с положительного полюса.

Более выраженный лечебный эффект отмечен при электрофорезе лекарственных веществ в условиях очагового дозированного вакуума. При таком методе глубина проникновения лекарственного вещества через слизистую оболочку рта увеличивается в 3–5 раз.

Вакуум-электрофорез проводят с помощью электровакуумного аппарата (ВАК) и набора различных электродов (вакуумные кюветы). Возможно введение различных лекарственных средств, включая ионы кальция, фосфора, фтора и других микроэлементов.

Иногда назначается электрофорез в комплексе с другими физиотерапевтическими процедурами (УВЧ, микроволновая терапия, УФО и др.). Кроме того, эффективно использование электрофореза в магнитном поле – магнитоэлектрофорез.

Диадинамотерапия – использование с лечебной целью модулированного синусоидального импульсного тока.

В основе механизма физиологического действия диадинамического тока лежат перераспределение в тканях ионов, изменение проницаемости мембран и клеточных оболочек, улучшение кровообращения, трофики, обезболивание и др. При этом повышаются защитные свойства тканей, в них накапливаются биологически активные вещества (гепарин, гистаминоподобные вещества и др.).

Источником диадинамического тока является аппарат СНИМ-1 с набором соответствующих электродов. Аппарат позволяет получать 6 разновидностей тока с определенными продолжительностью импульса, частотой и др.

При лечении заболеваний пародонта наиболее целесообразно использование диадинамического тока с одновременным введением в ткани лекарственных веществ (диадинамофорез).

Методики подготовки электродов и проведения процедуры аналогичны электрофорезу.

Продолжительность сеанса в процессе лечения увеличивают с 5 до 15 мин. Курс лечения состоит из 4–5 процедур, сеансы проводятся ежедневно или через день.

Флюктуоризация – использование с лечебной целью переменного электрического тока с беспорядочно меняющимися силой, частотой и длительностью колебаний. Для этих целей применяют аппарат АСБ-2 с набором вне– и внутриротовых электродов.

На панели аппарата расположены 3 клавиши соответственно форме тока: на 1-й – двухполярный симметричный; на 2-й – частично выпрямленный и на 3-й – постоянный пульсирующий ток.

Первые две формы тока оказывают противовоспалительное и обезболивающее действие. Постоянный пульсирующий ток может быть использован для электрофореза лекарственных препаратов (флюктуорофорез). При выраженных воспалительных явлениях в тканях пародонта флюктуоризацию сочетают с УВЧ и микроволновой терапией. Флюктуоризация показана при лечении острых форм гингивита, пародонтита и пародонтоза.

Дарсонвализация – электролечение, проводится с помощью аппаратов «Искра-1» и «Искра-2». Аппарат «Искра» – генератор высокочастотного (150 кГц) переменного тока малой силы (0,015—0,02 А), высокого напряжения (до 20 кВ), дающего резко затухающий разряд. К аппарату прилагается набор вакуумных стеклянных электродов различной формы.

Токи Дарсонваля угнетают чувствительность периферических нервных рецепторов, оказывая болеутоляющее действие, уменьшают зуд в тканях, расширяют кровеносные сосуды, улучшают трофику тканей, снимают спазм сосудов, усиливают эмиграцию лейкоцитов и т. д.

Лечение токами Дарсонваля проводят в режиме тихого и искрового разряда. В первом случае электрод накладывают непосредственно на кожу или слизистую оболочку, при этом действие тока на ткани слабое. При искровом разряде раздражающее действие тока сильнее за счет проскакивания искры через воздушный промежуток в 0,5–1,0 см. Во время лечения в режиме тихого разряда электрод медленно перемещают вдоль десневого края, избегая искрового разряда через твердые ткани зуба. Процедура длится до 20 мин. Курс лечения состоит из 10–20 сеансов ежедневно или через день. Рекомендуется этот вид сочетать с назначением УФО.

Искровая диатермия оказывает коагулирующее действие и способствует образованию микронекроза.

Электроритмотерапия основана на использовании исходного синусоидного тока малой силы с частотой 2000 Гц и модулированного по низкой частоте (5-100 Гц) в виде пилообразных ритмических импульсов. Токи применяются в двух режимах – двухтактном и выпрямленном. Метод электроритмотерапии оказывает стимулирующее, электрофоретическое и выраженное обезболивающее действие на ткани, обеспечивает более глубокое диффузное и пролонгированное воздействие лекарственных веществ, особенно на твердые ткани зубов и кожу.

Активный электрод непосредственно или с раствором лекарственного вещества накладывают на очаг поражения на 10–15 мин. Количество сеансов зависит от поставленной задачи.

УВЧ-терапия – один из видов электролечения. Применяемые в стоматологии аппараты УВЧ-4, УВЧ-66 генерируют на конденсаторных электродах электромагнитные колебания частотой 39 МГц (длина волны 7,7 м) и 40,68 МГц (7,37 м).

Механизм физиологического действия ультразвукового поля обусловлен физико-химическими изменениями коллоидов молекул, тесно связанных с тепловым и осцилляторным эффектами. Различают атермическую, олиготермическую и термическую дозы. Поле слабой интенсивности стимулирует, а сильной – угнетает функциональную активность организма.

Под влиянием поля УВЧ расширяются капилляры, в них ускоряется кровоток, повышается активность макрофагов, уменьшается кислотность ткани, снижается отек, улучшаются обменные процессы, ускоряется рост молодой соединительной ткани, понижается чувствительность нервных рецепторов и др.

Облучаемую область помещат между пластинками конденсатора, сохраняя воздушный зазор в 1–2 см. Время сеанса 5-10 мин, количество процедур 5–8. Контролируют интенсивность электромагнитных волн по свечению неоновой лампы или показаниям индикатора.

Наличие в полости рта больного протезов не является противопоказанием к проведению лечения.

Микроволновая терапия – использование электромагнитного поля микроволнового диапазона. Для этого применяют отечественный аппарат «Луч-2» мощностью 20 Вт, который генерирует при длине волны 12,5 см частоту электромагнитных колебаний 2375 мГц).

Микроволны способны проникать в ткани организма на глубину в несколько сантиметров. Здесь энергия поглощается структурами в соответствии с их плотностью и превращается в эндогенное тепло.

Под влиянием микроволн расширяются кровеносные сосуды, ускоряется кровоток, нормализуются трофика и обмен веществ, понижается чувствительность нервных окончаний, стимулируется процесс регенерации и др.

Нетепловой эффект микроволновой терапии проявляется в различных внутримолекулярных физико-химических реакциях.

В дозе 5–7 Вт при экспозиции противовоспалительное, антиспазматическое и обезболивающее действие.

Показания для микроволновой терапии те же, что и для УВЧ-терапии.

К аппарату прилагаются керамические излучатели различного диаметра. В стоматологической практике наиболее удобен излучатель диаметром 2 см. Во время лечения электрод прикладывают непосредственно к коже в области патологического очага.

Интенсивность режима работы 5 Вт, продолжительность сеанса 5–8 мин, число процедур 3–5. Для ультразвуковой терапии применяют аппараты «Ультразвук Т-5» и УЗТ-102С с набором вибраторов ультразвуковых колебаний, которые позволяют локально использовать энергию звука узким пучком.

При лечении заболеваний челюстно-лицевой области считается оптимальным интенсивность излучения от 0,005 до 0,4 Вт/см при колебании от 800 кГц до 3 МГц в непрерывном режиме. Продолжительность процедуры 3–9 мин. Курс лечения 10–12 сеансов через день. Ультразвук отражается воздухом, поэтому воздействие его на ткани осуществляется через контактную среду – помещенное между излучателем и тканями абрикосовое или персиковое масло, которое позволяет излучателю плавно передвигаться по поверхности кожи или десны.

Ультразвук усиливает обмен веществ, активирует деятельность ферментов, увеличивает проницаемость мембраны, при этом освобождаются биологически активные вещества. Действие ультразвука на ткани рассматривают как своеобразный микромассаж клеток.

Используется ультразвук для введения лекарственных веществ в ткани – фонофорез (например, витаминов С, Е, группы В, фторида натрия и др.).

Ультразвуковые колебания от 0,8 до 20 МГц могут быть использованы для диагностики поражения ткани (ультразвуковая биоэхолокация). Это прижизненный метод изучения структуры костной тканей пародонта. Он позволяет оценить плотность тканей. Метод успешно используют для диагностики и оценки качества проведенного лечения.

Для снятия зубных отложений применяют специальный аппарат «Ультрадент». Через контактную акустическую среду – воду – легкими массирующими движениями наконечника у поверхности шейки и коронки зубов эффективно и легко удаляют зубные отложения.

В комплекте аппарата 3 пары наконечников (долотообразные, иглообразные, клинообразные) с рабочей частью различной формы и величины. Это улучшает эргономику работы врача.

Аэрозольный метод введения лекарственных веществ используют при острых воспалительных заболеваниях и обострении хронических заболеваний тканей пародонта.

Принцип работы ингаляционных аппаратов основан на распылении лекарственного вещества струей сжатого воздуха на мельчайшие частицы, которые свободно проникают в ткани пародонта. Вследствие огромной всасывающей способности слизистой оболочки рта и дыхательных путей аэрозольные ингаляции, помимо местного действия на ткани пародонта, оказывают общее резорбтивное действие: способствуют улучшению лимфо– и кровообращения, активации обмена веществ.

Для аэрозольных ингаляций используются аэрозольный ингалятор АИ-1, портативные аэрозольные ингаляторы ПАИ-1 и ПАИ-2.

Искусственно ионизированный воздух можно получить на аппарате Микулина – ионизаторе ИМ-5, который служит источником преимущественно легких отрицательных ионов. Больной усаживается перед прибором и в течение 20–30 мин дышит ионизированным воздухом, исходящим из патрубка прибора. Курс – 15 процедур, сеансы проводят ежедневно.

Можно использовать распылители универсальных стоматологических установок или компрессоры другой конструкции. Распыляют вещества с учетом фазы воспаления и характера течения патологического процесса. Применяют аэрозоли обезболивающих, некролитических, антибактериальных средств (1 %-ный раствор цитраля, 1 %-ный раствор мефенамина натриевой соли, протеолитические ферменты с антибиотиками и др.). В восстановительный период эффективны препараты, нормализующие тканевый метаболизм, стимулирующие репаративную регенерацию: 2 %-ный раствор аскорбиновой кислоты, 5 %-ный раствор катехина, сок каланхоэ, прополис, 1 %-ный раствор ромазулана, экстракт алоэ, 2 %-ный раствор галаскорбина и др.

Ультрафиолетовое облучение оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее, стимулирующее обменные процессы и регенерацию действие широко применяется при выраженном воспалении тканей пародонта.

Наиболее эффективны короткие ультрафиолетовые лучи – КУФ (253,7 нм). Конические металлические насадки дают возможность направлять лучи локально в полость рта. Для группового облучения полости рта используют холодные ртутнокварцевые лампы с горелкой ПРК-4. Вмонтированные в них 4 тубуса дают возможность проводить процедуры 4 больным одновременно.

Промышленностью выпускаются также портативные лампы ЛКУФ-3, ОКУФ-5. Облучение проводится по полям через тубус (участок десны в 4–5 зубов). Начинают с 2 биодоз, увеличивая на 1 единицу при каждом последующем облучении, и доводят до 5-10 биодоз. Лазерная терапия – использование излучаемых квантовыми генераторами электромагнитных волн, обладающих монохроматичностью, когерентностью (однофазность волны). Наиболее широко применяется излучение гелий-неонового лазера (ИГНЛ). Такое излучение оказывает лечебное действие широкого диапазона: противовоспалительное, так как нормализует нарушенные микроциркуляцию и проницаемость сосудистой стенки; болеутоляющее; тромболитическое; улучшает обменные и окислительно-восстановительные процессы в тканях; стимулирует процесс регенерации, факторы местной и общей иммунной защиты организма и др.

В стоматологии используются аппараты УЛФ-01 и др. Установка состоит из блоков питания, управления и излучателя. Для облучения применяются световоды различных конструкций (зеркальные, волокнистые). Зеркальный световод с оптической насадкой способствует более точной наводке светового потока на ткани с малыми потерями светового луча. Можно применять при всех видах поражения тканей пародонта и слизистой оболочки рта.

Определяющим принципом лазерной терапии является правильный выбор мощности излучения на различных стадиях патологического процесса.

С целью подавления пролиферативной активности пародонта при лечении гипертрофического гингивита перед процедурой слизистую оболочку смазывают фотосенсибилизатором (2–5 %-ный раствор метиленового синего).

Для лечения пародонтита средней и тяжелой степени лазерная терапия сочетается с хирургическими методами; применяют противовоспалительные параметры. После 2–3 процедур ликвидируются отек и гиперемия десны, что позволяет перейти к использованию стимулирующих параметров ИГНЛ.

При лечении пародонтоза используют стимулирующие параметры лазерного излучения: 20–50 мВт/см при экспозиции 20 с – 2 мин на зону облучения. Суммарное время – 12 мин, количество сеансов – до 15.

Внутривенное лазерное облучение крови (ЛОК) применяется в комплексе с другими назначениями при лечении заболеваний. Метод сокращает сроки лечения, увеличивает период ремиссии, оказывает аналгезирующий эффект, стимулирует процессы регенерации.

Внутривенное облучение крови лазерным излучением с длиной волны 0,633 мкм проводят ежедневно в течение 30–45 мин; курс 5-10 сеансов. Используется гелий-неоновый лазер непрерывного действия, сочлененный с моноволоконным оптическим световодом (длина 0,6–0,9 мкм) типа КП-200 или КП-400. Мощность лазерного излучения на выходе световода составляет 0,005– 0,008 Вт. Световод вводят через инъекционную иглу в локтевую вену на глубину 15–20 см.

Противопоказаниями служат тяжело протекающие заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, аневризма аорты, недостаточность кровообращения II–III степени), туберкулезная интоксикация, сахарный диабет в некомпенсированной стадии, заболевания крови.

Сущность лечения – образование гематом на десне в области переходной складки в результате воздействия пониженного давления (до 40 мм рт. ст.) при помощи аппарата АЛП-02 с набором стеклянных (пластмассовых) трубочек. При каждом сеансе образуется на различных участках десны 4–6 гематом, которые, рассасываясь, действуют как биогенные стимуляторы, активизируя трофические, иммунобиологические и регенеративные процессы. В тканях пародонта создаются условия для купирования воспалительного процесса и др.

Показаниями служат хронический катаральный и гипертрофический гингивиты, протекающие с застойными явлениями, генерализованный пародонтит без отделяемого из пародонтальных карманов и пародонтоз. Вакуумный массаж является разновидностью вакуум-терапии. В участках кратковременного разрежения в области десны и переходной складки слизистой оболочки преддверия рта образуются микрогематомы. Процесс перемещения участков разрежения по всему пародонту представляет собой своеобразный массаж. В результате улучшается кровообращение в тканях пародонта, ликвидируются застойные явления и гипоксия, улучшаются обмен, окислительно-восстановительные процессы, активизируются процессы регенерации.

Гидротерапия, или водолечение, – это орошение полости рта из специальных приборов и аппаратов различными насыщенными жидкостями или водными растворами под давлением 1,5–2,0 атмосфер. Под влиянием гидротерапии одновременно происходит раздражение рецепторного аппарата, капиллярной сети и проявляется аэрозольное действие применяемых препаратов. Наиболее эффективное действие оказывают настойки и отвары лекарственных трав (ромашки, шалфея, каланхоэ, эвкалипта, подорожника и др.), морская вода, минеральные воды; вода, насыщенная углекислотой, кислородом; вода, подвергнутая магнитной обработке; слабые растворы фурацилина, перекиси водорода, димексида, галаскорбиновой кислоты, 2 %-ный раствор цитраля и др.

Для орошения используют специальные наконечники – полые трубочки, изогнутые по зубной дуге и имеющие множество мелких отверстий.

В стоматологических установках предусмотрены подогреваемые стаканчики для лекарственных средств с прямым наконечником и пистолетом включения, в которых с помощью компрессора происходит аэрозольное распыление этих средств. Ими легко пользоваться во время снятия зубных отложений, кюретажа пародонтальных карманов, консервативного лечения всех заболеваний пародонта. Для этих же целей создан ряд аппаратов и приспособлений, например установка УФТ-1.

Наиболее широкое распространение получила ирригация углекислотой. Волгоградский завод медицинского оборудования выпускает аппарат гидромассажный стоматологический (АГМС), который осуществляет гидромассаж десен пульсирующей струей воды, насыщенной углекислотой, воздухом и лекарственными растворами, температура которых регулируется и контролируется вмонтированными приборами.

Углекислота оказывает химическое и рефлекторное действие на нейрососудистые компоненты пародонта, изменяет рН среды, стимулирует обменные процессы. Положительное действие кислоты дополняется своеобразным гидромассажем, который регулирует капиллярный кровоток.

Во время гидромассажа тщательно промываются межзубные промежутки, зубные борозды и пародонтальные карманы. Методика его проста. Гидромассаж может проводить сам больной. Струю жидкости с углекислотой под давлением 1,5–2,0 атмосфер направляют с расстояния 20–30 см в полость рта на ткани пародонта. В течение 7-10 мин осуществляется ирригация в определенной последовательности: преддверие рта, межзубные промежутки, все участки тканей пародонта с вестибулярной и язычной (небной) стороны.

Индивидуальный ирригатор применяют при наличии центрального водоснабжения. Ирригатор повышает качество гигиенического состояния полости рта, обеспечивает орошение десен, слизистой оболочки, зубов водой обычной или заданной температуры. Его конструкция позволяет помещать в специальную камеру таблетированные лекарственные препараты и проводить орошение с профилактической и лечебной целями. Струи жидкости, поступающие через отверстия наконечника на десну, создают различный уровень влияния на ткани, улучшают кровообращение, трофику, лечебный и профилактический эффект.

Вибрационный массаж – это ритмичное повторение вибрационных движений по поверхности массируемых участков. Такой массаж улучшает кровообращение, обменные процессы, трофику тканей, ускоряет процессы регенерации. Используют специальные вибромассажеры и вибрирующие зубные щетки промышленного производства. Существует множество насадок к стоматологическому наконечнику, вибрирующих во время работы бормашины. После массажа наступает активная гиперемия десен, расширяется капиллярная сеть и ускоряется кровоток в ней, улучшаются обменные процессы в тканях пародонта, устраняются явления гипоксии. Массаж улучшает лимфоток, что способствует рассасыванию воспалительного экссудата, уменьшает отечность тканей. Под влиянием массажа усиливаются защитные свойства тканей пародонта.

Вибрационный массаж наиболее эффективен в начальной стадии заболеваний пародонта. Назначают его после устранения механических раздражителей и очищения пародонтальных карманов. Перед массажем производят гигиеническое орошение полости рта водой или лекарственными препаратами растительного происхождения. Насадку вибратора, установленную по переходной складке полости рта с вестибулярной стороны, перемещают скользящими движениями от основания десны к шейке зуба и вдоль переходной складки верхней, а затем нижней челюсти. Рот рекомендуется держать полуоткрытым и периодически полоскать теплой водой или лекарственным раствором.

Продолжительность первых сеансов не должна превышать 1–2 мин, последующие постепенно продлевают до 5 мин на каждой челюсти.

Количество сеансов определяют в соответствии с состоянием тканей пародонта, но в среднем не более 15. Между курсами лечения рекомендуется пальцевой аутомассаж.

Пальцевой аутомассаж улучшает циркуляцию крови и лимфы, активизирует обмен веществ и повышает газообмен в тканях пародонта. Под воздействием массажа происходит механическое раздражение многочисленных рецепторов десны, которые включают рефлекторные механизмы, обусловливающие терапевтический эффект.

Массируют десну указательным пальцем, помещая его на переходную складку у основания межзубного сосочка. Затем совершают движение пальца к его вершине – от 6 до 10 движений, в каждом отдельном участке охватывая 2–3 сосочка десны. Заканчивают массаж гигиеническим полосканием рта.

Противопоказаниями являются обострившееся течение, наличие абсцессов, эрозии, афты, язвы, новообразования.

Лечебная грязь оказывает благоприятное влияние на ткани пародонта благодаря своим химическим свойствам. С лечебной целью применяют сульфидные (иловые) грязи, торф, сапропели. В основе лечебного действия грязевых аппликаций лежит сложный рефлекторный процесс. Через слизистую оболочку всасываются биогенные стимуляторы и микроэлементы, воздействующие на чувствительные рецепторы, стимулируются сосудистые, обменные процессы. Развивается активная гиперемия, ускоряется отток, изменяется рН среды в щелочную сторону.

Грязь накладывают в виде аппликации или электрофореза. Перед применением грязь очищают от грубых частиц и подогревают до температуры 40 °C. Грязевые валики размером 10 х 4 см заворачивают в один слой марли и вводят в преддверие рта при сомкнутых челюстях. Продолжительность процедуры 10–20 мин; курс лечения 10–15 процедур.

Парафино– и озокеритолечение является одним из видов теплового лечения. Парафин – это смесь высокомолекулярных углеводородов, обладающая высокой теплоемкостью и малой теплопроводностью. Оказывает выраженный тепловой и компрессионный эффект.

Озокерит, или горный воск, температура плавления которого 52–68 °C, обладает компрессионным и тепловым свойствами. Для повышения пластичности парафина и озокерита в процессе нагревания можно добавлять вазелин или вазелиновое масло. Применяют на область патологического очага. Оказывает рассасывающее, противовоспалительное, болеутоляющее и антиспастическое действие.

На высушенную десну со стороны преддверия рта специальным шприцем наносят парафиноозокеритовую аппликацию. Можно использовать для аппликаций салфетки из 8-10 слоев марли. Их погружают в расплавленный парафиноозокерит, затем накладывают на десну на 10–20 мин. Курс лечения состоит из 10–15 сеансов.

Криотерапия, или локальная гипотермия, – это метод лечения, основанный на применении низких температур. Под их воздейсвием на очаг поражения в тканях пародонта происходят сложные физические, химические и биологические процессы: понижается болевая чувствительность, уменьшается отечность тканей, замедляются распад белков и процессы всасывания продуктов распада тканей и микроорганизмов, снижаются гипоксия и ацидоз, образование, выделение и всасывание медиаторов воспаления, повышается фагоцитарная активность лейкоцитов, стимулируются репаративные процессы; происходит разрыв клеточной оболочки вследствие внутриклеточной кристаллизации воды, денатурация клеточных белков вплоть до гибели клетки и др.

Преимущества криотерапии – безболезненность, ограниченное разрушающее действие, выраженный гемостатический эффект, благоприятное течение раневого процесса с образованием нежного рубца.

В качестве замораживающих жидкостей используют жидкий азот, фреон и др. В комплекс лечения заболеваний пародонта входят методы криообдувания, контактной криодеструкции и криокюретаж. Криообдувание проводится автономным криозондом и аппаратом для криообдувания.

Методика проста: после заполнения криоаппарата хладоагентом (жидкий азот) и фиксации рабочей иглы на канале криозонда торец иглы подводят к необходимому участку пародонта на расстояние 2–4 мм и нажатием на клапан прибора через иглу подают парожидкую струю хладоагента, обеспечивающую замораживание. Экспозиция 10–30 с. Под действием струи жидкого азота в патологически измененных тканях образуется ледяной конгломерат, на месте которого в течение 1–2 ч наблюдается явление отека. Через 5-10 дней некротизированные элементы отторгаются и наступает заживление.

Более быстрая и глубокая гипотермия наблюдается при контактном способе. Замораживание патологически измененных тканей проводится непосредственным контактом рабочей части криоприбора. Экспозиция 10–20 с. Используют автономную стоматологическую криотерапев-тическую установку КУАС-01-МТ (с температурным диапазоном от 0 до 135 °C), снабженную 10 аппликаторами различных формы и размера, «Гипостат-1» – термоэлектрический с 4 температурными уровнями (10, 15, 20 и 40 °C), стоматологическую установку «Ятрань» на термоэлектрических батареях для гипо– и гипертермии, снабженную комплектом сменных аппликаторов (температурный диапазон от +5 до +45 °C). При работе с этими аппаратами соответствующий по форме и размеру аппликатор покрывают салфеткой, увлажненной лекарственным раствором, и при режимной работе аппарата до +5 °C накладывают на очаг поражения на 10–15 мин. Противовоспалительный эффект достигается при охлаждении тканей на 5-10 °C. Курс лечения 3–7 ежедневных процедур.

Местная гипогипертермия (использование контрастных температур) оказывает влияние на микроциркуляторное русло, стимулирует функцию сосудов (расширение при высоких и сужение при низких температурах). Активная гиперемия и реактивное потепление в тканях пародонта развиваются и удерживаются до 10 ч, что приводит к нормализации функции сосудов и нервных структур, улучшению репаративных процессов, трофики тканей и др. После процедуры усиливается процесс всасывания лекарственных веществ, что повышает эффект медикаментозного лечения и сокращает сроки выздоровления. Локальная гипотермия и гипо– и гипертермия показаны при хроническом катаральном гингивите, хроническом гипертрофическом гингивите I–II степени, при хроническом течении генерализованного пародонтита.

Криодеструкция – это разновидность криохирургии, при которой используются те же криооросительные и контактные аппараты, но экспозиция воздействия холода продолжительнее, а температура ниже.

Криодеструкция показана при гипертрофическом гингивите III степени, фиброматозе десен, эпулиде, генерализованном пародонтите при наличии гноетечения и грануляционной ткани в пародонтальных карманах.

При гипертрофическом папиллите, гингивите крионасадку прикладывают к десневому сосочку так, чтобы рабочая часть ее полностью покрывала разросшуюся ткань. Экспозиция криовоздействия 35–44 °C при температуре – 60—140 °C.

Постоянное магнитное поле оказывает на организм человека противовоспалительное, спазмолитическое, болеутоляющее действие, ускоряет репаративные процессы и др. Для магнитотерапии используют аппараты «Полюс-1», в комплект которого входят 5 индукторов-соленоидов различной формы, «Полюс-101», «УМ-6», «Олимп-1» и «Звезда-3».

Для лечения заболеваний пародонта используют назубнодесневые каппы и зубные щетки с вмонтированными в них магнитофорами. Магнитофоры являются источниками постоянного магнитного поля, магнитные силовые линии которого сконцентрированы в зоне патологии. Магнитная каппа периодически используется больным в течение 20–30 дней.

Под воздействием магнитного поля уменьшаются отек, гиперемия, кровоточивость десен, выделение экссудата из пародонтальных карманов.

Магнитная зубная щетка обеспечивает ежедневный магнито-массаж тканей пародонта. Эффективным является сочетание электрофореза, лазеротерапии в комбинации с магнитотерапией. Можно рекомендовать аппликации, орошения, полоскания, ротовые ванночки, гидромассаж предварительно омагниченными лекарственными препаратами.

Посттравматическое состояние сопровождаются различной степенью развития кислородного голодания. Такое состояние способствует также истощению запасов витамина С, увеличению проницаемости сосудов, расстройству всех видов обмена веществ. В результате гипоксии в тканях пародонта накапливаются недоокисленные продукты обмена, возникает хроническая тканевая гипоксия. Нарушения энергетического обмена являются одним из патогенетических звеньев развития дистрофических изменений в тканях пародонта. С этих позиций местное введение кислорода в ткани является одним из патогенетических методов лечения и широко применяется в практике. Наиболее простыми являются насыщение тканей с помощью ватных тампонов, смоченных перекисью водорода, перманганатом калия; ирригация этими растворами, аэрозольное распыление этих препаратов – гидротерапия, при которой водная струя или лекарственный раствор обогащаются кислородом (кислородные ванночки, кислородные пунши и др.).

Существует несколько методов введения кислорода в ткани: из обычного шприца, кислородной подушки, шприца непрерывного действия, различных аппаратов и приспособлений.

Простым методом является введение кислорода в свободную часть десны. Стерильную иглу погружают в слизистую оболочку верхней или нижней челюсти не более чем на 2 мм вдоль альвеолярного отростка (альвеолярной части). Курс лечения 10–12 инъекций – по 4 введения 5 мл кислорода через день. На месте инъекции образуется «волдырь», который рассасывается в течение 25–30 мин.

При вывихе и переломе корня зуба используют физиотерапевтические процедуры:

1) электроодонтодиагностику для определения состояния пульпы травмированного зуба в динамике через 2–4 недели. Отсутствие нормализации электровозбудимости через 4 недели свидетельствует о гибели пульпы зуба;

2) УВЧ назначают для купирования острых воспалительных явлений после иммобилизации зуба в нетепловой дозе при выходной мощности 30 Вт по 10 мин ежедневно или УФ-облучение при поражении слизистой оболочки или кожи, начиная с 1 биодозы и увеличивая на 1 биодозу длительность каждого последующего облучения, назначают 4–5 воздействий ежедневно;

3) электрическое поле;

4) микроволновую терапию интенсивностью 1–3 Вт в течение 5–6 мин;

5) электрофорез кальция по 30 мин ежедневно до 30 процедур применяют для ускорения минерализации.

Физиотерапевтическое лечение применяется не только при возникновении осложнений при переломах челюстей. Раннее назначение физиотерапии в 2–3 раза сокращает время консолидации перелома.

Из физиотерапевтических процедур назначают следующее:

1) холод, если шинирование производится в первые часы после перелома, используя хлорэтил или лед. Замораживание хлорэтилом продолжают 10–12 с, льдом – 20–30 мин. Назначают на 25–36 ч;

2) УФ-облучение применяют при болях и нарушении целостности кожи и слизистой оболочки полости рта, начинают с 3 биодоз и увеличивают на 1–2 биодозы длительность каждого последующего облучения. Проводят 4–5 облучений через 1–2 дня;

3) микроволновую терапию при невыраженном отеке по 5–7 мин при мощности 1–3 Вт;

4) электрическое поле УВЧ назначают на 2–3 сутки после иммобилизации для уменьшения боли и воспалительной реакции, отека и тризма по 10–15 мин при выходной мощности до 30 Вт и воздушном зазоре 0,5–5 см. Первые 4–5 процедур проводят в нетепловой дозе, затем – 5–6 процедур в слаботепловой;

5) парафинотерапия по 40–60 мин;

6) инфракрасное облучение можно назначить с 5—6-го дня в слаботепловой дозе по 20–30 мин;

7) электрофорез с 2–5 %-ным раствором новокаина и 1 %-ным раствором тримекаина с адреналином в зону перелома после иммобилизации ежедневно или 2 раза в день в течение 7—10 дней для обезболивания;

8) УФ-облучение в эритемной дозе, начиная с 1–2 биодоз, прибавляя по 1 биодозе через день и доводя длительность облучения до 5–8 доз. Длительность лечения – 10–12 процедур. Выбор перечисленных физических факторов зависит от особенностей клинической симптоматики процесса;

9) электрофорез кальция и фосфора в зону перелома по 20–30 мин. Ежедневно через 2 недели после травмы в стадии рекальцинации по 20–30 мин ежедневно. Электрофорез в зимнее время обязательно сочетают с общим УФ-облучением. На курс назначают 15–20 процедур ежедневно;

10) массаж воротниковой области применяется с 5—6-го дня.

Для консолидации костной модели применяют:

1) тепловые процедуры – аппликации парафина и озокерита по 20–24 мин ежедневно (наслаиванием на очаг поражения);

2) массаж (ручной);

3) ультразвук – по 5–7 мин в импульсном режиме при интенсивности 0,05—0,2 Вт/см?;

4) грязелечение по 20–30 мин в течение 10–12 дней.

Назначают физиотерапевтические процедуры:

1) электрофорез йода, хлора, новокаина в зону перелома по 20–30 мин ежедневно;

2) микроволновую терапию при мощности 6—10 Вт по 5–6 мин, ежедневно и электрическое поле УВЧ в тепловой дозировке, которую можно сочетать с электрофорезом, диадинамотерапией, а также комбинировать с тепловыми процедурами (парафин, озокерит, грязелечение).

Кроме местного воздействия, физические факторы необходимо использовать для повышения защитных сил организма.

Для этого можно провести:

1) общее УФ-облучение;

2) аэроионотерапию;

3) общую франклинизацию;

4) соляно-хвойные ванны.

Назначают следующие физиотерапевтические процедуры:

1) общая франклинизация (для снятия состояния напряжения);

2) местная гипотерапия (в первые 3 дня после операции для предотвращения гематомы и отека) на 20–30 мин, перерыв 1–2 ч, в сутки 5–6 холодовых процедур;

3) электрическое поле УВЧ в атермической дозе при выходной мощности до 30 Вт в течение 10–15 мин ежедневно;

4) тепловые процедуры – парафин, озокерит по 20–40 мин, грязелечение – 30 мин, инфракрасное облучение по 30 мин ежедневно в течение 2 недель (после стихания явлений острого воспаления и образования безболезненного уплотнения);

5) ультразвуковая терапия в непрерывном режиме при интенсивности 0,2–0,4 Вт/см?.