В последние годы с целью обезболивания кесарева сечения наиболее часто применяется общая анестезия – эндотрахеальный наркоз.

Как правило, первое, чем анестезиолог совместно с акушером-гинекологом руководствуется в выборе анестезии – это причина (показание) для проведения операции кесарева сечения, особенно важно, какая патология превалирует – со стороны матери или плода, либо они равны по тяжести и взаимно дополняют друг друга.

Обеспечить обезболивание операции кесарева сечения – непростая задача. В этом процессе можно выделить 4 момента, которые выполняются при плановой и запланированной операции кесарева сечения:

1) предоперационное обследование,

2) премедикация (введение улучшающих и успокаивающих препаратов накануне и перед операцией),

3) выбор анестезии – общая или местная,

4) послеоперационный период.

Премедикация – предоперационная медикаментозная подготовка, направленная на предупреждение осложнений во время операции и наркоза и лечение резко выраженных патологических изменений в организме (нарушение свертывающей системы крови и других ее показателей, ухудшение течения заболеваний сердечно-сосудистой системы и т. п.).

Особого внимания требуют женщины с возможным и или начавшимся кровотечением, им необходимо проведение восполнения циркулирующей крови кровезаменителями (реополиглюкин, гемодез и т. п.) и нормализация процессов свертывания крови. При некоторых патологических состояниях в процессе подготовки к операции необходимо немедленно снять родовую деятельность (угрожающий разрыв матки, чрезмерная родовая деятельность и острая гипоксия плода, выпадение пуповины и т. п.). Применяется терапия направленная на ликвидацию гипоксии плода, одним из самых доступных методов профилактики и терапии острой гипоксии плода является предоперационная оксикенация (ингаляция увлажненного кислорода). Многолетние наблюдения показывают, что рациональная предоперационная подготовка, профилактика и терапия гипоксии плода повышают сопротивляемость организма матери и плода неблагоприятным воздействиям акушерской патологии и заболеваниям внутренних органов матери и влиянию применяемых при анестезиологии наркотических средств.

Как уже было, выше отмечено при кесаревом сечении наиболее часто, применяется такой вид общей анестезии, как эндотрахеальный наркоз.

Также в настоящее время достаточно широко используется комбинированный наркоз, который сочетает в себе применение эндотрахеального наркоза с мышечным релаксантом (обеспечивают расслабление всех групп мышц организма).

Второй этап операции кесарева сечения и обезболивания начинается после извлечения плода и пережатия пуповины. Цель обезболивания на этом этапе направлена на нервные окончания, а именно на нервные окончания в области операционной раны.

На настоящий момент широкое применение нашли методы местного обезболивания во время операции кесарева сечения – спинномозговая и эпидуральная.

Спинномозговая анестезия осуществляется введением анестетика в свободное пространство спинного мозга. Тогда как при эпидуральной анестезии игла не прокалывает твердую мозговую оболочку и анестетик вводиться в эпидуральное пространство. Каждый метод обезболивания имеет свои преимущества и недостатки, в конечном итоге выбор метода обезболивания осуществляется врачом индивидуально с учетом сопутствующих заболеваний женщины, состояния ее на момент операции и т. п.

Более популярным на сегодняшний момент можно назвать метод выполнения кесарева сечение путем выполнения разреза в нижнем сегменте матки в нижнем сегменте матки.

Также как и на матке предпочтительнее, на коже поперечный разрез в низу живота, как еще называют косметический разрез. Продольный разрез на коже производиться, как правило, в экстренных ситуациях, чтобы быстрее можно было извлечь ребенка. Однако и при таком разрезе на коже на матке делают разрез в нижнем сегменте – поперечно.

Так называемое классическое (корпоральное) кесарево сечение, при котором также как и на коже на теле матки делается продольный разрез, применяется в очень редких случаях. Это связано с тем, что при продольном рассечении тела матки возникает значительная травматизация мышечных волокон, сосудов, нервов, что препятствует формированию полноценного рубца. Единственным преимуществом этой методики кесарева сечения является возможность более быстрого извлечения плода.

Во время выполнения классического метода операции кесарева сечения брюшную стенку вскрывают продольным срединным разрезом (по белой линии живота) на 3–4 см выше пупка, обходя пупок слевой стороны. В дальнейшем вскрываются все слои под кожей. Когда брюшная полость уже вскрыта, операционную рану ограждают от брюшной полости салфетками, ограничивая этим попаданием околоплодных вод и крови в брюшную полость. В длину разрез на матке должен составлять не менее 12 см. Этот момент позволяет избежать продолжения его в разрыв при извлечении плода. Нередко после рассечения стенки матки в рану выпячивается плодный пузырь, его надсекают скальпелем и разрывают пальцами. При предлежании плаценты в рану ее рассекают скальпелем или пробуравливают пальцами. Правой рукой извлекается плод, как правило, за головку. Данная манипуляция выполняется быстро, но тем немение максимально бережно, чтобы не повредить шейные позвонки ребенка. Пуповину обязательно перерезают между двумя зажимами, ребенка передают акушерке и врачам педиатрам. В дальнейшем необходимо отделить плаценту и обследую полость матки, для того чтобы убедиться, что в ней ничего не осталось.

Следующий момент операции кесарева сечения – зашиванию раны матки. При этом очень важно правильно сопоставить края раны – одно из главных условий профилактики инфекционных осложнений, формирования прочного рубца, предотвращает разрыв матки при последующих беременностях и родах. В конце операции необходимо убедиться в отсутствии кровотечения и сгустков в полости матки. После окончания операции на 1–2 ч на нижний отдел живота кладут пузырь со льдом.

Кесареву сечению в нижнем сегменте матки по существу ничем не отличается от классического (корпорального) кесарева сечения – отличие только в виде рубца на коже передней брюшной стенке, однако этот момент очень важен для женщины именно это и обуславливает выбор этого метода родоразрешения.

Преимущества кесарева сечения в нижнем сегменте:

1) снижение операционной травмы;

2) обеспечивает лучшие условия для состоятельности рубца, что предупреждает образование спаек;

3) меньшая опасность проникновения инфекции в брюшную полость, а также кровотечение;

4) обеспечивает более быстрое восстановление женщины (раннее вставание к концу первых суток после операции, и как следствие этого профилактика пневмонии и образования тромбов в артериях;

5) более прочное формирование рубца на маточной стенке и, следовательно, меньшая частота разрыва матки при следующей беременности.

У женщин после этого вида операции кесарева сечения выше частота в последующем родоразрешении через естественные родовые пути.

Несмотря на все преимущества данного метода, существуют и противопоказания для выполнения операции кесарева сечения этим методом:

1) наличие спаечного процесса в малом тазу и в связи с этим плохая доступность нижнего сегмента матка;

2) неполноценный рубец на матке;

3) угрожающий разрыв матки;

4) необходимость удаления матки после извлечения плода в связи с раком шейки матки, множественной миомой, опухолью яичника;

5) врожденные аномалии развития матки;

6) варикозное расширение вен в области нижнего сегмента;

7) наличие у женщины выраженных болевых ощущений в животе, указывающее на возможную хирургическую патологию (аппендицит, острая непроходимость кишечника и т. п.);

8) родоразрешение в случае смерти матери;

9) отсутствие достаточных условий для выполнения в стационаре (к примеру, небольшая районная больница), отсутствие врача, владеющей техникой операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки.

Отличительной чертой данного метода является расположение разреза на передней брюшной полости по надлобковой складке, длина его составляет 15–16 см, характерным является дугообразная форма этого рубца. Нижний сегмент матки рассекают скальпелем в поперечном направлении на протяжении 2,5–3 см. Во время беременности толщина нижнего сегмента составляет в среднем 0,5 см, во время родов он истончается до 22 мм и менее. В сделанное отверстие вводиться указательные пальцы обеих рук и очень бережно раздвигается края раны и извлекается ребенок.

Следующий метод выполнения операции – экстраперитонеальное кесарево сечение. Отличительной чертой данного метода операции кесарева сечения отличается тем, что брюшная полость не вскрывается. Это уменьшает опасность гнойно-септических осложнений в брюшной полости, в частности развитие перитонита.

Положительными моментами данного метода можно назвать следующие:

1) уменьшение времени длительности операции, величины кровопотери;

2) отсутствие в дальнейшем возможности образования спаек и сращений в брюшной полости;

3) профилактика гнойных воспалений в брюшной полости – перитонита и других послеоперационных инфекционных осложнений;

4) большая гарантия образования полноценного рубца на матке.

Однако операция с внебрюшным доступом технически более сложна, а потому малодоступна широкому кругу акушер-гинекологов.

Влагалищное кесарево сечение применяется при необходимости быстрого одномоментного бережного родоразрешения у беременных во II триместре беременности. Очень часто это женщины с тяжелыми заболеваниями внутренних органов (тяжелыми формами туберкулеза, пороками сердца, тяжелым течением бронхиальной астмы и сахарного диабета и др.) или осложнениями беременности (поздним гестозом, эклампсией и т. п.).

Следует отметить, что данный метод не всегда возможно применить для родоразрешения женщины, к примеру, его невозможно применить при наличии у женщины предлежания плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Для выполнения операции влагалищного кесарева сечения необходимы ряд условий:

1) в первую очередь это срок беременности до 25 недель;

2) неподготовленные для родоразрешения родовые пути;

3) наличие опытного врача, владеющего методами влагалищных операций.

Методика влагалищного кесарева сечения по техническому выполнению очень трудна для оперирующего врача. Данной методике необходимо длительно обучаться. Все эти доводы объясняют редкое применение данного метода операции кесарева сечения для родоразрешения женщин.

Расширение объема оперативного вмешательства происходит по различным причинам.

В ряде случаев при кесаревом сечении возникает необходимость стерилизации женщины (неспособность женщины в дальнейшем беременеть при сохраненной гормональной функции). Причинами для проведения стерилизации у женщины, как правило, служат тяжелые заболевания внутренних органов матери или же при повторных кесаревых сечениях, так как с каждым новым рубцом на матке увеличивается опасность несостоятельности рубца и разрыва матки по нему. К тому же в некоторых ситуациях, помимо наличия непосредственных показаний, женщина сама изъявляет желание на проведение стерилизации (из-за большого количества детей, плохих социальных условий и др.). Обязательным условием для проведения стерилизации является письменное согласие женщины на эту операцию.

Методы проведения стерилизации многообразны. Один из самых распространенных методов стерилизации заключается в отсечении и прошивании небольшого участка маточной трубы и дальнейшем вшиванием концов трубы в брыжейку трубы.

Следующим и на сегодняшний день не до конца точно определенным является вопрос о показаниях к расширению объема операции до удаления матки сразу по выполнению кесарева сечения. По последним данным удаление матки после кесарева сечения происходит 0,02-9,2 % случаев. Ведущими показаниями для выполнения этой операции служат: интенсивные и длительно непрекращающиеся кровотечения, миома матки, рак шейки матки, инфекция в родах и длительный безводный промежуток (более 12 ч). Зачастую, при анализе истории родов отмечается необоснованная тактика, связанная с тем, что по многолетнему убеждению поздно производиться удаление матки из-за длительного выжидания при кровотечениях и попытка остановить кровотечение консервативно, но практика показывает, что такая тактика приводит к увеличению материнской смерти. И есть другая тактика, когда слишком радикальный настрой у акушеров-гинекологов при таких патологиях как миома матки, инфекция в родах, рубцовая деформация нижнего сегмента, когда удаление матки производится профилактически, во избежание возможных осложнений. Сейчас в связи с развитием медицины эти подходы изменяются и пересматриваются, как правило, решение о расширении объема операции кесарева сечения принимается строго индивидуально и зачастую консилиумом из нескольких специалистов. Хочется отметить, что операция по удалению матки небезопасна и небезразлична для последующей жизни женщины. Именно поэтому до настоящего времени вопрос о показаниях к такой операции до сих пор открыт и, как видно из анализа статистических данных, а именно что из всех послеоперационных смертей женщин 36,2 % случаев причиной смерти были кровотечения после операции кесарева сечения, не напрасно.

Достаточно редко встречающейся причиной для удаления матки является истинное вращение плаценты (в мышечный слой матки – миометрий). Эта патология очень трудна в диагностике и зачастую сопровождает такую патологию как предлежание и неправильное расположение плаценты. Корни этих Причины возникновения этих состояний вызваны одним и тем же фактором: все они развиваются чаще всего у женщин перенесших несколько абортов, имевшие воспаление матки после абортов и родов, у многорожавших женщин, а также при врожденных аномалиях матки. Эта ситуация неблагоприятна по возможности возникновения кровотечения и потому, что удаление матки единственный выход в сложившейся ситуации, так как оставленная плацентарная ткань в дальнейшем будет причиной развития воспалительного процесса в матке и может привести к смерти женщины от инфекционных осложнений. Вопрос о необходимости расширения операции до удаления матки может стоять и в тех случаях, когда кесарево сечение выполняется на фоне эндометрита, перитонита (воспаление гнойное брюшины), множественной миомы матки, разрыва матки по рубцу. А при множественной миоме матки решение об объеме удаления матки строго индивидуальное для каждой женщины. Считается, что удалению во время кесарева сечения подлежат только большие узлы (располагающиеся в подслизистом слое матки).

Особого внимания заслуживает проблема удаления матки после кесарева сечения и особенностей операции при сочетании беременности и рака яичников или рака шейки матки, что встречается довольно редко. Достаточно трудно бывает решить какой метод операции выбрать при определении злокачественного новообразования, тяжело как врачу, так и женщине узнав о приятной новости как беременность, расставаться и с беременностью и с возможностью в дальнейшем выносить ребенка из-за удаления матки. Однако вовремя проведенная операция помогает спасти жизнь женщины, потому что, как правило, гормональные перестройки в организме во время беременности только ускоряет рост опухоли и утяжеляет состояние женщины.

Следующая патология – рак шейки матки, частота беременности у больных раком шейки матки колеблется в пределах от 0,5 до 6,1 %. Как правило, во время беременности отмечаются более выраженная тенденция опухоли к интенсивному проникновению ее в толщу шейки матки и быстрое метастазирование в лимфатические узлы, расположенные рядом. Рак шейки матки, безусловно, неблагоприятно сказывается на течении и исходе беременности, что, в частности, проявляется выкидышами, преждевременными родами. Кроме того, наличие и вынашивание беременности не позволяет вовремя начать лечение ракового процесса. В настоящее время считается наиболее целесообразным при нахождении опухоли в I триместр беременности прервать беременность и проводить необходимое лечение рака шейки матки. А если же изменения выявляются во II или III триместрах беременности лечение лучше проводить после родоразрешения.